Imię

 

Drugie imię Nazwisko
Numer ewidencyjny PESEL

 

                     
Adres

zamieszkania

Województwo

 

Powiat Gmina
Miejscowość

 

Ulica Nr domu

 

Nr lokalu
Poczta

 

Kod pocztowy    

     

 

 

OŚWIADCZENIE

osoby wchodzącej w skład Komitetu Wyborczego Wyborców

 

Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że jako osoba wchodząca w skład Komitetu Wyborczego Wyborców

 

Nazwa komitetu

 

 

 

 

z siedzibą:

Miejscowość

 

 

Ulica Nr domu

 

Nr lokalu
Poczta

 

 

Kod pocztowy    

     

 

utworzonego w związku z wyborami:

 

– nowej rady*), uzupełniającymi*),  przedterminowymi*), do Rady Gminy*), Rady Powiatu*)

 

Sejmiku Województwa *) …………………………………………………………………………….,

(nazwa rady gminy, miasta, powiatu lub sejmiku województwa)

 

–  przedterminowymi Wójta*), Burmistrza*), Prezydenta Miasta*)……………………………………… ,

                                                         (nazwa gminy, miasta)

 

zarządzonymi na dzień ………- ……….-  20…….r., zapoznałem (am) się z treścią art. 64k ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. – Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1190), stanowiącym, że odpowiedzialność za zobowiązania majątkowe komitetu wyborczego wyborców ponoszą solidarnie osoby wchodzące w skład komitetu.

 

 

 

……………………………………………

(podpis)

 

 

……………………………………., dnia ………………………… 20….. r.

(miejscowość)

 

 

 

*) niepotrzebne skreślić lub pominąć

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *