Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane

Ja, niżej podpisany(a)1) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………,
(imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę albo osoby umocowanej
do złożenia oświadczenia w imieniu osoby prawnej ubiegającej się o wydanie pozwolenie na budowę)

legitymujący(a) się :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….,
(numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i nazwa organ wydającego)

urodzony(a) ……………………………………… w ………………………………………………………………………………………………………………………..,
(data ) (miejsce)
zamieszkały(a) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….,
(dokładny adres)

po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane 5) ,
oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością położoną w ………………………………………………….
przy ul. ……………………………………………………………………………., oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka(i)
nr …………………………………………………………..
w obrębie ewidencyjnym ………………………………………………. w jednostce ewidencyjnej …………………………………………..,
na cele budowlane, wynikające z tytułu:

1. własności,
2. współwłasności …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………,
(wskazanie współwłaścicieli – imię , nazwisko lub nazwa oraz adres)

oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wykonywanie robót budowlanych objętych wnioskiem o pozwolenie
na budowę z dnia …………………………………………………
3. użytkowania wieczystego ………………………………………………………………………………………………………………………………………….,
4. trwałego zarządu2) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………,
5. ograniczonego prawa rzeczowego2) ………………………………………………………………………………………………………………….,
6. stosunku zobowiązaniowego (umowy), przewidującego uprawnienie do wykonywania robót i obiektów budowla-nych2)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….,
wynikające z następujących dokumentów potwierdzających powyższe prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane 3) ………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………,
7. …………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. .
(inne)
Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia ……………………….. do reprezentowania osoby prawnej ……………………………………………………………………………………………………………………………………. upoważniającej mnie do złożenia
(nazwa i adres osoby prawnej)
oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cel budowlane w imieniu osoby prawnej. Pełnomocnictwo przedstawiam w załączeniu.4)
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego , potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.

 
…………………………………….. ……….……………………….…………………………………
(miejscowość, data) (podpis(y) Inwestora albo Pełnomocnika)

 
* Niepotrzebne skreślić
1) Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie oraz ich dane.
2) Należy wskazać właściciela nieruchomości.
3) Należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
4) Dotyczy wyłącznie osób posiadających pełnomocnictwo do reprezentowania osób prawnych.

 

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge