Ja niżej podpisany (a)1)
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę albo osoby umocowanej do złożenia oświadczenia w imieniu osoby prawnej ubiegającej się o pozwolenie na budowę)
legitymujący(a) się ………………………………………………………………………………………………………..
(numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i nazwa organu wydającego)
urodzony (a)……………………………………… w ……………………………………………………………………..
                      (data)                                   (miejsce)
zamieszkałya)………………………………………………………………………………………………………………
(dokładny adres)
po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2003 r. Nr 207, poz. 2016, z późn. zm.),
oświadczam że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka (i) nr ………………………………………………………… w obrębie ewidencyjnym …………………………………….w jednostce ewidencyjnej ………………………………….
 na cele budowlane, wynikające z tytułu:
własności
współwłasności…………………………………………………………………………………………………..
( wskazanie współwłaścicieli – imię, nazwisko lub nazwa oraz adres)
oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wykonanie robót budowlanych objętych wnioskiem o pozwolenie na budowę z dnia …………………………………,
użytkowania wieczystego……………………………………………………………………………………,
trwałego zarządu2……………………………………………………………………………………………….,
ograniczonego prawa rzeczowego2……………………………………………………………………….,
stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienie do wykonania robót i obiektów budowlanych2 …………………………………………………………………..,
wynikające z następujących dokumentów potwierdzających powyższe prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane3
……………………………………………………………………………………………………………………………….
7) …………………………………………………………………………………………………………………………..
(inne)
Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia ……………………………………                   do reprezentowania osoby prawnej …………………………………………………………………………….
                                            (nazwa i adres osoby prawnej)
do złożenia oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane w imieniu osoby prawnej. Pełnomocnictwo w załączeniu 4
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej.
………………………………….                                                ………………………………..
                   (miejscowość, data)                                          (podpis)
________________________________________
¹Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie oraz ich dane
2Należy wskazać właściciela nieruchomości.
3 Należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.

4Dotyczy wyłącznie osób posiadających pełnomocnictwo do reprezentowania osób prawnych.

 

 

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge