OŚWIADCZENIE

O UTWORZENIU KOMITETU WYBORCZEGO WYBORCÓW

 

Jako obywatele mający prawo wybierania:

 

1. Imię Drugie imię Nazwisko

 

Adres

zamieszkania:

Województwo Powiat Gmina

 

Miejscowość

 

Ulica Nr domu Nr lokalu
Poczta Kod pocztowy

Numer ewidencyjny PESEL                      

 

2. Imię Drugie imię Nazwisko

 

Adres

zamieszkania:

Województwo Powiat Gmina

 

Miejscowość

 

Ulica Nr domu Nr lokalu
Poczta Kod pocztowy

Numer ewidencyjny PESEL                      

 

3. Imię Drugie imię Nazwisko

 

Adres

zamieszkania:

Województwo Powiat Gmina

 

Miejscowość

 

Ulica Nr domu Nr lokalu
Poczta Kod pocztowy

Numer ewidencyjny PESEL                      

 

4. Imię Drugie imię Nazwisko

 

Adres

zamieszkania:

Województwo Powiat Gmina

 

Miejscowość

 

Ulica Nr domu Nr lokalu
Poczta Kod pocztowy

Numer ewidencyjny PESEL                      

 

5. Imię Drugie imię Nazwisko

 

Adres

zamieszkania:

Województwo Powiat Gmina

 

Miejscowość

 

Ulica Nr domu Nr lokalu
Poczta Kod pocztowy

Numer ewidencyjny PESEL                      

 

Imię Drugie imię Nazwisko

 

Adres

zamieszkania:

Województwo Powiat Gmina

 

Miejscowość

 

Ulica Nr domu Nr lokalu
Poczta Kod pocztowy

Numer ewidencyjny PESEL                      

 

 

Imię Drugie imię Nazwisko

 

Adres

zamieszkania:

Województwo Powiat Gmina

 

Miejscowość

 

Ulica Nr domu Nr lokalu
Poczta Kod pocztowy

Numer ewidencyjny PESEL                      

 

Uwaga! W skład komitetu wyborczego wyborców, zgodnie z art. 64f ust. 1 Ordynacji wyborczej, musi wchodzić co najmniej 5 obywateli mających prawo wybierania.

 

 

 

 

oświadczamy, że w dniu  ………… – ………….-  20……..r.,  w  celu zgłoszenia:

 

– kandydatów  na  radnych  w  wyborach nowej rady*),  uzupełniających*), przedterminowych*), do Rady Gminy*),

Rady Powiatu*),   Sejmiku  Województwa *) ………………………………………………………………….. ,

                                                                                                                          (nazwa rady gminy, miasta, powiatu lub sejmiku województwa)

– kandydata w wyborach przedterminowych Wójta*), Burmistrza*), Prezydenta Miasta*) ……………………………………..

                                    (nazwa gminy, miasta)

zarządzonych na dzień ………- ……….-  20…….r.,  tworzymy Komitet Wyborczy Wyborców:

 

Nazwa komitetu  

 

Uwaga! Nazwa komitetu wyborczego wyborców oprócz wyrazów „komitet wyborczy wyborców” powinna zawierać określenie odróżniające od innych komitetów
Skrót nazwy komitetu  

 

Uwaga! Podanie skrótu nazwy jest obowiązkowe. Skrót nazwy komitetu wyborczego może być taki sam jak nazwa tego komitetu pod warunkiem, że nazwa komitetu składa się z nie więcej niż 40 znaków drukarskich, wliczając spacje. Skrót nazwy komitetu wyborczego wyborców może zawierać wyrazy „komitet wyborczy wyborców” albo skrót „KWW” i zawiera określenie zawarte w nazwie komitetu wyborczego lub jego skrót, odróżniające od nazw i skrótów nazw innych komitetów. Skrót nazwy komitetu wyborczego może składać się z co najwyżej 40 znaków drukarskich, wliczając spacje.

Adres siedziby komitetu wyborczego

Miejscowość

 

Ulica Nr domu

 

Nr lokalu  
Poczta

 

Kod pocztowy    

       
Numer telefonu

 

                  Numer faksu                  
Adres e-mail    

 

Na pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego Wyborców powołano:

Imię Drugie imię Nazwisko

 

 
Numer ewidencyjny PESEL

 

                     

 

Na pełnomocnika finansowego Komitetu Wyborczego Wyborców powołano:

Imię Drugie imię Nazwisko

 

 
Numer ewidencyjny PESEL

 

                     

UWAGA ! Komitet wyborczy wyborców, który zamierza zgłosić kandydatów na radnych, kandydata na wójta, burmistrza w gminie liczącej do 20 tys. mieszkańców, nie powołuje pełnomocnika finansowego.

 

Podpisy członków Komitetu Wyborczego Wyborców:

 

L.p.

Imię – imiona

Nazwisko

Podpis

1.  

 

   
2.  

 

   
3.  

 

   
4.  

 

   
5.  

 

   
…..  

 

   
…..  

 

   

………………………………………………………, dnia  …………………………………………….20….. r.

(miejscowość)

*)  niepotrzebne skreślić lub pominąć

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge