… (miejscowość, data)
Samorządowe Kolegium Odwoławcze w … za pośrednictwem: …
Odwołujący: … Odwołanie od decyzji … z dnia … r., sgn. akt … o odmowie …
Na podstawie art.
127 k.p.a. wnoszę o: uchylenie decyzji organu pierwszej instancji i wydanie …
Uzasadnienie
W dniu … r. wystąpiłem … z wnioskiem o wydanie zezwolenia na … Prezydent decyzją z dnia … r. odmówił wydania powyższego zezwolenia. W uzasadnieniu podano, że … Powołana uchwała dopuszcza na funkcjonowanie … Z tego powodu wnoszę o uchylenie powyższej decyzji i wydanie decyzji pozytywnej. … (podpis)