… (miejscowość, data)

 Samorządowe Kolegium Odwoławcze w …  za pośrednictwem: …  

Odwołujący: …   Odwołanie od decyzji … z dnia …  r., sgn. akt …  o odmowie … 

 Na podstawie art.

127 k.p.a. wnoszę o: uchylenie decyzji organu pierwszej instancji i wydanie …  

Uzasadnienie

 W dniu … r. wystąpiłem … z wnioskiem o wydanie zezwolenia na … Prezydent decyzją z dnia … r. odmówił wydania powyższego zezwolenia. W uzasadnieniu podano, że … Powołana uchwała dopuszcza na funkcjonowanie … Z tego powodu  wnoszę o uchylenie powyższej decyzji i wydanie decyzji pozytywnej.   … (podpis)