................................

(miejscowość) (data)

........................................

(imię i nazwisko składającego deklarację)

........................................

(dokładny adres)

 

 

 

 

Deklaracja o wysokości dochodów członków gospodarstwa domowego

za okres

 

.....................................................................................................................................................

(pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)

 

 

 

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

1. Imię i nazwisko .............................................................................................. wnioskodawca,

   data urodzenia ........................................................

2. Imię i nazwisko .................................................................................. stopień pokrewieństwa

   data urodzenia .........................................................

3. Imię i nazwisko .................................................................................. stopień pokrewieństwa

   data urodzenia ........................................................

4. Imię i nazwisko .................................................................................. stopień pokrewieństwa

   data urodzenia .........................................................

5. Imię i nazwisko .................................................................................. stopień pokrewieństwa

   data urodzenia ........................................................

6. ..................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

7. ...................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:

 

.————————————————————————————–.

 

| Lp.1)   | Miejsce pracy-nauki    | Źródła dochodu2)       | Wysokość dochodu w zł    | 

 

|———.————————.————————.————————–| 

 

| 1       | 2                      | 3                      | 4                        | 

 

|———.————————.————————.————————–| 

 

|         |                        |                        |                          | 

 

|         |                        |                        |                          | 

 

|         |                        |                        |                          | 

 

|         |                        |                        |                          | 

 

|         |                        |                        |                          | 

 

.———————————————————–.————————–| 

 

Razem dochody całego gospodarstwa domowego:                 |                          | 

 

                                                                                        .————————–. 

 

 

 

Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi …………………………………… zł, to

jest miesięcznie …………………………………………………………. zł.

Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.

 

 

 

.....................................                                                  ..................................................

   (podpis przyjmującego)                                                              (podpis składającego deklarację)

 

 

 

 

Objaśnienia:

1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą.

2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu. 

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge