Wniosek na zgłoszenie robót budowlanych nie wymagających pozwolenia na budowę

Wniosek na zgłoszenie robót budowlanych nie wymagających pozwolenia na budowę

……………………………… data ………………………………..

nr rejestru  …………………………………….

 

ZGŁOSZENIE BUDOWY(ROBÓT BUDOWLANYCH)

 

Nazwa i adres właściwego organu:   Starosta Powiatu … – Wydział Budownictwa i Architektury,

ul. …

Inwestor: (imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

na podstawie art. 29 ust. 1 pkt 1-3 i pkt 5- 21, art. 29 ust. 2 pkt 1-13 oraz art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Tekst jednolity Dz.U. z 2006r. Nr 156, poz 1118, z późn. zm.) zgłaszam rozpoczęcie budowy (robót budowlanych)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego, rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych, oznaczenie działki ewidencyjnej wg ewidencji gruntów i budynków poprzez określenie obrębu ewidencyjnego oraz numeru działki ewidencyjnej)

planowany termin rozpoczęcia robót budowlanych: ………………………………………………………………………………

Do realizacji robót  będących przedmiotem zgłoszenia można przystąpić jeżeli w terminie 30 dni od dnia doręczenia niniejszego zgłoszenia Starosta Zwoleński nie wniesie, w drodze decyzji, sprzeciwu i nie później niż po upływie trzech lat od określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia.

Do zgłoszenia dołączam1:

1)     oświadczenie o posiadanym prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane,

2)     szkice i rysunki wraz z opisem pozwalającym określić rodzaj, zakres i sposób wykonania zgłaszanych robót budowlanych,

3)     pozwolenia, uzgodnienia lub opinie innych organów, a także inne dokumenty, wymagane przepisami szczególnymi1,

4)     mapę sytuacyjno-wysokościową w skali 1:500 lub 1:1000 z zaznaczonym obiektem przeznaczonym do remontu lub z naniesionym czytelną grafiką obiektem projektowanym do realizacji w trybie zgłoszenia,

5)     projekt zagospodarowania działki lub terenu1 wykonany przez projektanta posiadającego wymagane uprawnienia budowlane, w przypadku budowy, o której mowa w art. 29 ust. 1 pkt 4 oraz dodatkowo uzgodniony z rzeczoznawcą do spraw zabezpieczeń przeciwpożarowych, wraz z opisem technicznym instalacji wykonanym przez projektanta posiadającego wymagane uprawnienia budowlane w przypadku budowy, o której mowa w art. 29 ust. 1 pkt 19 i 20

6)     pełnomocnictwo osoby działającej w moim imieniu.

………………………………………………………………

(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)

______________________

1 Niepotrzebne skreślić.

Wniosek o podjęcie interwencji Policji w związku z uzyskanym zawiadomieniem o popełnieniu przestępstwa z użyciem przemocy w rodzinie

Wniosek o podjęcie interwencji Policji w związku z uzyskanym zawiadomieniem
o popełnieniu przestępstwa z użyciem przemocy w rodzinie
Miejscowość, Data
Imię i Nazwisko osoby zgłaszającej
oraz nazwa instytucji zgłaszającej
adres i pieczęć instytucji
Komisariat Policji
w…………………
WNIOSEK
O PODJĘCIE INTERWENCJI POLICJI W ZWIAZKU Z UZYSKANYM
ZAWIADOMIENIEM O POPEŁNIENIU PRZESTĘPSTWA Z UŻYCIEM
PRZEMOCY W RODZINIE
(Celem wniosku jest zawiadomienie Policji przez osobę, która w związku z wykonywaniem swoich obowiązków służbowych uzyskała informację o fakcie popełnienia przestępstwa z użyciem przemocy w rodzinie. Osobą uprawnioną do złożenia wniosku są pracownicy „Pierwszego Kontaktu” między innymi: pracownik jednostki organizacyjnej pomocy społecznej (który do wniosku zobowiązany jest
dołączyć wypełniony formularz „Pomoc Społeczna – Niebieska Karta”), pracownik służby zdrowia, pracownik instytucji edukacyjnej, kurator sądowy, przedstawiciel organizacji pozarządowej prowadzącej działania w ramach przeciwdziałania przemocy w rodzinie , pracownik Straży Miejskiej, osoby wykonujące czynności w ramach prac Miejskiej Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych itp.)
PODSTAWA PRAWNA:
Art. 12 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U. Nr 180, poz. 1493)
„Osoby, które w związku z wykonywaniem swoich obowiązków służbowych powzięły
podejrzenie o popełnieniu przestępstwa z użyciem przemocy wobec członków rodziny, powinny niezwłocznie zawiadomić o tym Policję lub prokuratora”.
(We wniosku powinny zostać uwzględnione następujące dane:
– imię i nazwisko, telefony kontaktowe osoby uprawnionej do złożenia wniosku – pracownika „Pierwszego Kontaktu” oraz adres instytucji, organizacji;
-imię i nazwisko, telefony kontaktowe, adres zamieszkania osoby zgłaszającej fakt przemocy w rodzinie;
– imię i nazwisko, telefony kontaktowe, adres zamieszkania osoby/rodziny doświadczającej przemocy w rodzinie;
– imię i nazwisko, telefony kontaktowe, adres zamieszkania wszystkich świadków i uczestników przemocy w rodzinie;
– imię i nazwisko, telefony kontaktowe, adres zamieszkania osoby stosującej przemoc). Przykład
Ja …………- pracownik socjalny Ośrodka Pomocy Społecznej
w ………..przy ul…………niniejszym zawiadamiam, iż Pan/Pani
………………………………zam. w …………przy ul. ………..popełnił
przestępstwo znęcania się nad osobą najbliższą kwalifikowane z art. 207 § 1
Kodeksu karnego przez to, że w okresie od…….…..do………roku znęcał/a się
i nadal znęca psychicznie i fizycznie nad swoją żoną/mężem zam. w…………przy
ul. …………………. w ten sposób, że wielokrotnie doszło do naruszenia ciała oraz
spowodowania silnych urazów psychicznych.
Świadkiem zdarzeń była/jest Pani………zam. w……………przy
ul…………(matka osoby wobec której, stosowana była/jest przemoc) która
zgłosiła ten fakt pracownikowi socjalnemu OPS podczas przeprowadzania
rodzinnego wywiadu środowiskowego.

UZASADNIENIE

(W uzasadnieniu wniosku powinny zostać uwzględnione informacje na temat
osoby/rodziny wobec, której stosowana była/jest przemoc oraz osoby stosującej przemoc.
Ponadto należy uwzględnić dokładny opis sytuacji osoby/rodziny, zawierający informacje dotyczące okoliczności występowania przemocy w rodzinie czasookresu oraz typu stosowanej przemocy wobec ofiary (np. przemoc fizyczna, psychiczna, seksualna, ekonomiczna). Pracownik pierwszego kontaktu powinien uwzględnić również informację w jakich okolicznościach powziąłpodejrzenie bądź uzyskał zgłoszenie o stosowaniu przemocy w rodzinie a także należy uwzględnićświadków zdarzeń. W uzasadnieniu powinna być również uwzględniona sytuacja dzieci
w rodzinie, w której dochodzi do przemocy.
Pracownicy pierwszego kontaktu powinni przekazać Policji informacje jakie działania
podjęli na rzecz osoby/rodziny wobec, której stosowana była/jest przemoc w rodzinie (np. pomoc w znalezieniu schronienia, pomoc psychologiczna, prawna, socjalna, medyczna, specjalistyczne poradnictwo dla dzieci itp.).
Do wniosku należy dołączyć posiadaną dokumentację (np. kopie orzeczeń sądu,
informacje z własnych ustaleń, rodzinny wywiad środowiskowy wypełniony formularz „Pomoc Społeczna – Niebieska Karta” , dokumentacja medyczna itp. ). Na zakończenie pracownik „Pierwszego Kontaktu” powinien zwrócić się do Policji z prośbą o podjęcie czynności służbowych w w/w sprawie oraz przekazanie informacji zwrotnej na temat podjętych działań).
Przykład uzasadnienia:
W dniu………r. podczas przeprowadzania rodzinnego wywiadu
środowiskowego z Panią………zam. w…….przy ul…….. pracownik socjalny OPS
uzyskał informację o fakcie stosowania przemocy fizycznej oraz psychicznej
wobec Pani……………..zam.……… Z informacji uzyskanych od Pani……..- matki osoby wobec, której
stosowana jest przemoc wynika, że osobą stosującą przemoc jest mąż/żona
poszkodowanej/ego – Pan/Pani…………..zam. w …….przy ul……
Pani…………..zgłosiła, że wielokrotnie była świadkiem awantur domowych
podczas, których Pani/Pan…….. odnosiła/ł urazy uszkodzenia ciała, a także była/ł
poniżana/y.
W dniu ………..r. Pan/i……………… podczas awantury domowej dotkliwie
pobił/a Panią/Pana na skutek czego poszkodowana/y doznała/ł licznych obrażeń
ciała w tym złamania prawej kończyny górnej.
Pan/i………………………wielokrotnie zastraszał/a swoją/swojego żonę/męża
grożąc pozbawieniem jej/jego życia, dlatego też nigdy wcześniej nie został fakt ten
zgłoszony na Policję lub prokuraturę.
Państwo ………………….zamieszkują i wspólnie gospodarują. Na dochód
rodziny składa się……………
Wychowują wspólnie małoletnie dziecko……………ur.
Po uzyskaniu informacji od świadka – Pani……………., pracownik socjalny
OPS przeprowadził rodzinny wywiad środowiskowy i wypełnił formularz „Pomoc
Społeczna – Niebieska Karta” z Panią/nem……………celem wyjaśnienia
powyższej sytuacji. Pani/n…………………..podczas przeprowadzania rodzinnego
wywiadu środowiskowego potwierdziła/ł fakt, iż jest ofiarą przemocy w rodzinie i
mąż/żona od …….lat znęca się nad nią/nim fizycznie i psychicznie. Małoletnie
dziecko jest świadkiem przemocy w rodzinie.
W związku z uzyskanymi informacjami pracownik socjalny udzielił
Pani……………oraz jej dziecku pomocy materialnej oraz skierował do……celem
udzielenia pomocy psychologicznej i prawnej. Małoletni uczęszcza na terapię oraz
korzysta z obiadów w szkole. Sprawa Pani……….będzie omawiana podczas
spotkania zespołu interdyscyplinarnego działającego przy OPS w…… przy ul…….
Mając na uwadze powyższe, wnoszę/wnosimy o podjecie czynności
służbowych w w/w sprawie oraz przekazanie informacji zwrotnej na temat
podjętych działań.
……………………………………………………………………
data i podpis osoby składającej wniosek
Załączniki:
1. ……………………………..
2. ……………………………..
3. ………………………………
4. ………………………………
Wniosek należy niezwłocznie dostarczyć osobiście lub przesłać listem poleconym
priorytetowym do odpowiedniego terytorialnie komisariatu Policji.

Wniosek o wszczęcie postępowania do Komisji Rozwiązywania Alkoholowych

Wniosek do Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych

Miejscowość, Data
Imię i Nazwisko osoby zgłaszającej
adres zameldowania/pobytu
lub nazwa instytucji zgłaszającej
adres i pieczęć instytucji
Komisja Rozwiązywania
Problemów Alkoholowych
w…………………………..

WNIOSEK O WSZCZĘCIE POSTĘPOWANIA W STOSUNKU DO OSOBY NADUŻYWAJĄCEJ ALKOHOLU
1. Nazwisko i imię……………………………………………..
2. Imiona rodziców…………………………………………….
3. Data i miejsce urodzenia…………………………………….
4. Miejsce zamieszkania……………………………………….
5. Stan cywilny (imię współmałżonka/i)………………………
6. Liczba dzieci i ich wiek……………………………………..
7. Informacje uzasadniające potrzebę wszczęcia postępowania
(głównie dotyczące nadużywania alkoholu)
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
(Powyższe dane i informacje dotyczą osoby nadużywającej alkoholu)

….…………………………………………
Imię i Nazwisko osoby składającej wniosek

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH ZE ZBIORU DANYCH OSOBOWYCH

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH ZE ZBIORU DANYCH OSOBOWYCH

1. Wniosek do ................................................

..............................................................

(dokładne oznaczenie administratora danych)

2. Wnioskodawca ..............................................

..............................................................

..............................................................

(nazwa firmy i jej siedziba albo nazwisko, imię

i adres zamieszkania wnioskodawcy, ew. NIP

oraz nr REGON)

3. Podstawa  prawna  upoważniająca do pozyskania  danych albo

wskazanie wiarygodnie uzasadnionej potrzeby posiadania danych

w przypadku osób innych niż wymienione w art. 29 ust. 1

ustawy o ochronie danych osobowych: ..........................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

...........................* [ ] ew. cd. w załączniku nr .....

4. Wskazanie przeznaczenia dla udostępnionych danych:.........

..............................................................

...........................* [ ] ew. cd. w załączniku nr .....

5. Oznaczenie lub nazwa zbioru, z którego mają być

udostępnione dane:............................................

..............................................................

6. Zakres żądanych informacji ze zbioru: .....................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

...........................* [ ] ew. cd. w załączniku nr .....

7. Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych

danych:.......................................................

..............................................................

...........................* [ ] ew. cd. w załączniku nr .....

--------------------------------------------

* Jeżeli TAK, to zakreśl kwadrat literą "x".

(miejsce na znaczki opłaty skarbowej)

.....................................

(data, podpis i ew. pieczęć wnioskodawcy)

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA – BECIKOWE WZÓR

 
Nazwa podmiotu realizującego świadczenie
Adres
 
 
WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
 

1. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ

Read More

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH WZÓR

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH Z EWIDENCJI LUDNOŚCI, ZBIORU PESEL
ORAZ EWIDENCJI WYDANYCH I UNIEWAŻNIONYCH DOWODÓW OSOBISTYCH

Read More

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ WZÓR

…………………………………….                                                ………………………..
                                                          miejscowość, data
……………………………………
……………………………………
DANE WNIOSKODAWCY
(Imię i nazwisko, adres, telefon)
 
…………
Nazwa i adres urzędu
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

       Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji publicznej w następującym zakresie:

Read More

WNIOSEK O POZWOLENIE NA BUDOWĘ WZÓR

…, dn …………………………….
           (data)
………………………………………………….
(nr rejestru organu właściwego
do wydania pozwolenia)
 
 
WNIOSEK O POZWOLENIE NA BUDOWĘ
STAROSTA …
………………………………….. (adres)
WYDZIAŁ ARCHITEKTURY I BUDOWNICTWA
Inwestor:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz adres)

na podstawie art. 32 i 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (tj. Dz. U. z 2006r. Nr 156 poz. 1118 z późn. zm.) wnoszę o

Read More

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE WZÓR

 

 

 

WNIOSEK

do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie
o dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne
i środki pomocnicze ze środków PFRON
1.    Dane wnioskodawcy / dziecka / osoby pozostającej pod opieką:
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania (stały / czasowy) ……………………………………………………………………
Data urodzenia ……………………………………………. PESEL …………………………………………
Seria i numer dowodu osobistego ………………………………… wydany w dniu ………………. przez ……………………………………………………………. NIP ……………………………………………
nr telefonu ………………………………………… e-mail ……………………………………………………

2.    Dane przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego wnioskodawcy),  opiekuna prawnego lub pełnomocnika:

Read More

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA DO TURNUSU REHABILITACYJNEGO WZÓR

 

Wniosek o przyznanie dofinansowania

 

ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

 

 

Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

PESEL albo numer dokumentu tożsamości ………………………………………………………………………………………………………….

 

Adres zamieszkania* ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

Data urodzenia …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Numer telefonu ………………………………………………………………… e-mail …………………………………………………………………..

 

 

Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ………………………………………………………………………………..

 

 

 

POSIADANE ORZECZENIE **

 

 

a) o stopniu niepełnosprawności                  Znacznym        Umiarkowanym     Lekkim

 

b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów          I                               II                    III

 

c) o całkowitej/o częściowej niezdolności do pracy/ o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/ i niezdolności do samodzielnej egzystencji

 

d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia

 

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON**       Tak (podać rok ) …………………. Nie

 

Jestem zatrudniony(a) w zakładzie pracy chronionej**   Tak      Nie

 

Imię i nazwisko opiekuna ………………………………………………………………………………………………………………..

 

                                             (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)

 

 

 

OŚWIADCZENIE

 

Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228 poz. 2255 z 2003r. z póź zmianami), obliczony za kwartał, poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek wynosił ……………………. ………………… zł

 

Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ………………

 

 

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. 

 

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.o ochronie danych(Dz. U. 2002 r. Nr 101, poz. 926 i Nr 153, poz. 1271).

 

Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia.

 

 

 

 

……………………………..                                                                                      ……………………………………………..

 

                  (data)                                                                                                               (czytelny podpis wnioskodawcy)

 

 

* W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu.

 

** Właściwe zaznaczyć

 

*** Dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne.

 

 

 

 

 

 

……………………………..                                                ……………………………………….

 

Data wpływu wniosku do PCPR                                                              Pieczęć PCPR i podpis pracownika

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego

 

 

 

 

 

Informacja o stanie zdrowia

 

(UWAGA! wypełnia lekarz nie więcej niż 30 dni przed rozpoczęciem turnusu)

 

 

 

 

Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

PESEL albo numer dokumentu tożsamości ……………………………………………………………………………………………………

 

Adres(miejsce pobytu*) ………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Rozpoznanie choroby zasadniczej ………………………………………………………………………………………………………………..

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Choroby współistniejące, przebyte operacje …………………………………………………………………………………………………..

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Uczulenia ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Przyjmowane leki(nazwa i dawkowanie), zaopatrzenie ortopedyczne

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Przebyte choroby zakaźne – dotyczy osób do 16 roku życia

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Szczepienia ochronne (daty) – dotyczy osób do 16 roku życia

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

 

…………………                                                                   ………………………………….

 

         (data)                                                                                                    (pieczątka i podpis lekarza)

 

*W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu.

 

 

 

 

 

 

Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej

 

lub gabinetu lekarskiego

 

 

 

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

 

 

 

 

 

Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

PESEL albo numer dokumentu tożsamości ………………………………………………………………………………………………………….

 

Adres (miejsce pobytu*) ……………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji:**

 

 

O dysfunkcja narządu ruchu       O dysfunkcja narządu słuchu      O dysfunkcja narządu wzroku

 

O upośledzenie umysłowe          O choroba psychiczna                 O padaczka

 

O schorzenia układu krążenia

 

O inne (jakie?) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

 

Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne:**

 

O protezowanie/ zaaparatowanie kończyn górnych (jednostronne, obustronne)

 

O protezowanie/ zaaparatowanie kończyn dolnych (jednostronne, obustronne)

 

O wózek inwalidzki                      O kule łokciowe                             O inne (jakie?) ……………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

Konieczność pobytu opiekuna na turnusie**

 

O Nie

 

O Tak – uzasadnienie ………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

Zalecenia (wskazania i przeciwwskazania):

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Uzasadnienie wniosku:

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

 

…………………………..                                                          …………………………………….

 

             (data)                                                                                                                (pieczątka i podpis lekarza)

 

 

 

* W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu.

 

** Właściwe zaznaczyć.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

OŚWIADCZENIE

 

osoby niepełnosprawnej / w przypadku dziecka rodzic, opiekun / o osiąganych miesięcznych dochodach netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.

 

 

Nazwisko i imię………………………………………………………………………………………….

 

PESEL………………………………………………………………………………………………………

 

Data urodzenia………………………………………………………………………………………….

 

Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………

 

I Dane o rodzaju i wysokości uzyskiwanych dochodów

 

1.wynagrodzenie………………………………………………………. zł/ miesięcznie

 

2.emerytura – renta ……………………………………………………zł/ miesięcznie

 

3.inne ………………………………………………………………………………….zł/ miesięcznie

 

 

II Dane osobowe członków rodziny zamieszkujących wspólnie.

 

 

 

Lp.

 

Nazwisko i Imię
Stopień pokrewieństwa
Data urodzenia
Wysokość miesięcznych dochodów
1
2
3
4
5
6
7
8

 

 

Średni miesięczny dochód netto na 1 członka rodziny

 

wyniósł………………………………..zł *

 

 

Świadomy odpowiedzialności karnej za udzielanie nieprawdziwych informacji oświadczam, że dane zawarte niniejszym oświadczeniu podane zostały zgodnie z prawdą. Jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych w bazie danych Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie dla potrzeb realizacji mojego wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz.883). O wszelkich zaistniałych zmianach dotyczącej mojej sytuacji materialnej zobowiązuje się niezwłocznie informować.

 

 

 

 

……………………………..                                …………………………………………………

 

     miejscowość data                                                 czytelny podpis niepełnosprawnego

 

 

* suma wszystkich dochodów netto w kwartale poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku                   podzielona przez liczbę osób wspólnie zamieszkujących

 

 

 

 

 

 

OŚWIADCZENIE

 

 opiekuna osoby niepełnosprawnej dla PCPR

 

 

 

 

 

Nazwisko i imię …………………………………………………………………………………………………………..

 

PESEL albo numer dokumentu tożsamości ……………………………………………………………………..

 

Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………..

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

 

 

Ja opiekun osoby niepełnosprawnej, tj. …………………………………………………………………………..

 

zobowiązuje się do sprawowania nad nią ciągłej opieki w czasie trwania turnusu rehabilitacyjnego.

 

Oświadczam, że jest mi wiadomym, iż dofinansowanie ze środków PFRON do turnusu rehabilitacyjnego dla osób niepełnosprawnych i ich opiekunów, przysługuje jeden raz             w roku.

 

Oświadczam, że nie pełnię funkcji członka kadry na tym turnusie rehabilitacyjnym, nie jestem osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby, ukończyłem(a) 18 lat lub ukończyłem(a) 16 lat i jestem wspólnie zamieszkującym członkiem rodziny osoby niepełnosprawnej.

 

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w rejestrze Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Złotowie w celu przygotowania dokumentacji potrzebnej przy organizacji turnusu rehabilitacyjnego     oraz prowadzenia korespondencji związanej z działalnością administracyjną oraz rehabilitacyjną.

 

 

 

 

 

 

 

……………………………..                                                          ………………………………….

 

      data i miejscowość                                                                                                     czytelny podpis opiekuna