WNIOSEK O PRZYZNANIE PRAWA POMOCY DO SĄDU

Dz. U. 2015 r., poz. 1257

Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 19 sierpnia 2015 r.

w sprawie określenia wzoru i sposobu udostępniania urzędowego formularza wniosku o przyznanie prawa pomocy w postępowaniu przed sądami administracyjnymi oraz sposobu dokumentowania stanu majątkowego, dochodów lub stanu rodzinnego wnioskodawcy

(Dz.U. z dnia 28 sierpnia 2015 r.)

 

Na podstawie art. 256 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r. poz. 270, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. Ustala się następujące wzory urzędowego formularza wniosku o przyznanie prawa pomocy w postępowaniu przed sądami administracyjnymi:

  1. wzór formularza wniosku oznaczonego symbolem „PPF”, dla wniosku o przyznanie prawa pomocy osobie fizycznej, określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia;
  2. wzór formularza wniosku oznaczonego symbolem „PPPr”, dla wniosku o przyznanie prawa pomocy osobie prawnej lub jednostce organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej, określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

§ 2. 1. Urzędowe formularze udostępnia się nieodpłatnie w budynkach Naczelnego Sądu Administracyjnego oraz wojewódzkich sądów administracyjnych.

2. Wzory urzędowych formularzy udostępnia się ponadto w Biuletynie Informacji Publicznej Naczelnego Sądu Administracyjnego oraz wojewódzkich sądów administracyjnych.

3. Jeżeli wniosek o przyznanie prawa pomocy nie został złożony przez stronę na urzędowym formularzu, przesyła się stronie formularz w celu jego wypełnienia.

§ 3. 1. Wzory urzędowych formularzy prezesi wojewódzkich sądów administracyjnych przekazują organom wykonawczym gmin mających siedziby w obszarze właściwości podległych im sądów.

2. Organy wykonawcze gmin mogą udostępniać nieodpłatnie urzędowe formularze sporządzone zgodnie z przekazanymi wzorami oraz udostępniać wzory urzędowych formularzy w Biuletynie Informacji Publicznej.

§ 4. Dokumentami źródłowymi, do złożenia których wnioskodawca może zostać wezwany, w przypadku gdy oświadczenie zawarte we wniosku o przyznanie prawa pomocy okaże się niewystarczające do oceny rzeczywistego stanu majątkowego i możliwości płatniczych oraz stanu rodzinnego, są w szczególności:

  1. odpisy zeznań podatkowych za ostatnie dwa lata kalendarzowe;
  2. wyciągi z posiadanych rachunków bankowych z okresu ostatnich sześciu miesięcy;
  3. odpisy lub wypisy z rejestrów urzędowych;
  4. odpisy dwóch ostatnich bilansów;
  5. zaświadczenia o wysokości osiągniętego dochodu, uzyskanych wynagrodzeń, honorariów i innych należności oraz otrzymywanych świadczeń z okresu ostatnich dwóch lat;
  6. zaświadczenie o sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej wnioskodawcy wydawane przez upoważnionego pracownika jednostki organizacyjnej gminy realizującej zadania pomocy społecznej.

§ 5. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

 

UWAGA do pkt 7 pouczenia zawartego w formularzach PPF i PPPr: Od dnia 22 września 2015 r. złożenie pisma (w tym także wniosku o przyznanie prawa pomocy) w placówce pocztowej operatora świadczącego pocztowe usługi powszechne w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, Konfederacji Szwajcarskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym jest równoznaczne z  wniesieniem go do sądu administracyjnego (art. 83 § 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi w brzmieniu nadanym ustawą z dnia 10 lipca 2015 r. o zmianie ustawy – Kodeks cywilny, ustawy – Kodeks postępowania cywilnego oraz niektórych innych ustaw – Dz. U. z 2015 r., poz. 1311)

POBIERZ WZÓR WNIOSKU:

WNIOSEK O PRZYZNANIE PRAWA POMOCY DO SĄDU

Wniosek o przywrócenie podlegania ubezpieczeniu społecznemu rolników

Pobierz wniosek klikając w jego nazwę poniżej:

 

 

Wniosek o przywrócenie podlegania ubezpieczeniu społecznemu rolników 

Formularz wniosku o udzielenie prawa ochronnego na znak towarowy

Pobierz formularz i załącznik:

Formularz wniosku o udzielenie prawa ochronnego na znak towarowy 

Formularz wniosku o udzielenie prawa ochronnego na znak towarowy załącznik

Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia OC komunikacyjnego w przypadku zmiany zakładu ubezpieczeń

 

Uwaga! Powyższy wzór ma zastosowanie do wypowiedzenie umowy ubezpieczenia OC komunikacyjnego w przypadku, gdy posiadacz pojazdu zamierza zmienić zakład ubezpieczeń nie zawierając następnej (nie kontynuując) umowy u dotychczasowego ubezpieczyciela.

Uwaga! Wypowiedzenie uznaje się za złożone z dniem złożenia wypowiedzenia w zakładzie ubezpieczeń, u agenta współpracującego z tym zakładem ubezpieczeń bądź z dniem nadania w placówce Poczty Polskiej. Należy pamiętać, aby zawrzeć nową umowę ubezpieczenia aby uniknąć kar za nieposiadanie ochrony ubezpieczeniowej w zakresie ubezpieczenia OC komunikacyjnego.

Uwaga! Aby wypowiedzenie było skuteczne musi zostać złożone najpóźniej w przedostatnim dniu trwania umowy ubezpieczenia.

Uwaga! Co do zasady wypowiedzenie umowy obowiązkowego OC komunikacyjnego musi być dokonane w formie pisemnej. Wyklucza to możliwość wypowiedzenia np. w formie wiadomości email bądź faksu.

 

 

Warszawa, dnia 22.02.2014 r.

Anna Nowak

  1. Krótka 100

00-001 Warszawa

 

XYZ

Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.

Nowowiejska 1

00-902 Warszawa

—————————————–

 

 

Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia OC

 

W związku z posiadaniem pojazdu marki Fiat o nr rej WPK 123465 zawarłam z XYZ TU S.A. umowę obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych.

Umowa została zawarta na okres od dnia 15 marca 2013 r. do dnia 14 marca 2014 r. (seria i nr polisy OCK 987654).

Zgodnie z art. 28 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK wypowiadam powyższą umowę z zachowaniem terminu ustawowego.

 

                                                                                              Anna Nowak

źródło: www.rzu.gov.pl

Wniosek nabywcy pojazdu o rekalkulację składki

…, dnia …

00-000 …

 

00-000 …

 

 

Wniosek nabywcy pojazdu o rekalkulację składki

 

Działając na podstawie art. 31 ust 2 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. z 2003 r., Nr 124, poz. 1152) zwracam się z wnioskiem o przeprowadzenie ponownej kalkulacji należnej składki z tytułu umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych, w związku z umową ubezpieczenia zawartą przez …….……………………………………………z … w dniu ………………………

Zgodnie z treścią art. 31 ust 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. z 2003 r., Nr 124, poz. 1152), w chwili w której nabyłem pojazd od ……………………………………………….. prawa i obowiązki z dotychczasowej umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych przeszły na mnie.

Wzór powiadomienia zakładu ubezpieczeń o zbyciu pojazdu

Miejscowość … , dnia …

Imię i nazwisko ….

00-000 …

Nazwa ubezpieczyciela 

00-000 …

 

Powiadomienie o zbyciu pojazdu

 

Spełniając obowiązek nałożony na mnie art. 32 ust 1 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. z 2003 r., Nr 124, poz. 1152) niniejszym informuję, że w dniu …………………….. sprzedałem swój samochód marki ………………………………………… o numerze rejestracyjnym …………………………..

Panu … (imię  i nazwisko) legitymującej się:

– dowodem osobistym o nr ………………………………wydanym przez …………………………………………………………………………………………………

– PESEL ……………………………..…,

która zamieszkuje w …rzy ul. …, 00-000 … .

Jednocześnie z zawarciem umowy sprzedaży przekazałem Panu … dokument ubezpieczenia (polisę ubezpieczeniową) z okresem ubezpieczenia od ………………………………….. do ………………………………….. o numerze i serii …………………………………….

Tym samym, zgodnie z art. 31 ust 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. z 2003 r., Nr 124, poz. 1152), wszelkie prawa i obowiązki wynikające z umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych zawartej w dniu …………………………….. pomiędzy XYZ (ubezpieczyciel)  a mną przechodzą na Pana … .

 

                                                                                                                     Z poważaniem

                                                                                                                                …

Wzór skargi – wniosku o podjęcie interwencji przez Rzecznika Ubezpieczonych

                                                                       ……………………………………………..

                                                                                           (miejscowość, data)

……………………………..…..

(imię i nazwisko)

………………………………….

………………………………….

(adres zamieszkania lub adres do korespondencji)

………………………………….

(numer telefonu)

 

                                                                                   Pani

                                                                                   Aleksandra Wiktorow

                                                                                 Rzecznik Ubezpieczonych

                                                                                 Al. Jerozolimskie 87

                                                                                 02 – 001 Warszawa

 

 

Skarga /Wniosek o podjęcie interwencji

 

W piśmie należy określić czy zwracamy się do Rzecznika Ubezpieczonych z prośbą o przedstawienia stanowiska w sprawie (Rzecznik Ubezpieczonych w takich przypadkach nie podejmuje interwencji) czy z prośbą o podjęcie interwencji. Należy podać nazwę zakładu ubezpieczeń, bądź instytucji ubezpieczeniowej lub innego podmiotu, w którym ma zostać podjęta interwencja, rodzaj/nazwę ubezpieczenia, którego sprawa dotyczy, datę wypadku ubezpieczeniowego, numer szkody, numer polisy/rachunku.

Dodatkowo osoba skarżąca powinna wskazać czego dotyczy spór z ubezpieczycielem np. nieterminowej likwidacji szkody, odmowy wypłaty odszkodowania/świadczenia, wysokości zgłoszonych roszczeń, braku uzasadnienia zajętego stanowiska, odmowy lub utrudnienia w udostępnieniu akt szkody lub ich kopiowania, bądź wskazać, że powstały spór wynika z innej przyczyny (np. odmowa lub zaniżony wykup polisy przy ubezpieczeniach na życie, wysokie opłaty likwidacyjne stosowane przez ubezpieczycieli przy ubezpieczeniach na życie z UFK, problem podwójnego ubezpieczenia).

Uzasadnienie 

Należy przedstawić w zwięzłej i krótkiej formie stan faktyczny sprawy tj. datę, miejsce oraz okoliczności, w jakich doszło do zdarzenia ubezpieczeniowego, kiedy zgłoszono szkodę, jakie działania podjął zakład ubezpieczeń i jakie zajął stanowisko w sprawie. Osoba zwracająca się do Rzecznika Ubezpieczonych z prośbą o pomoc powinna wskazać co budzi jej sprzeciw lub wątpliwości, przedstawić dlaczego nie zgadza się ze stanowiskiem zakładu ubezpieczeń, przedstawić zarzuty skierowane do ubezpieczyciela i argumenty potwierdzające swoje stanowisko w sprawie.

 

Skarżący powinien poinformować jakie roszczenia i w jakiej wysokości zostały zaspokojone przez ubezpieczyciela, a które nie zostały uwzględnione (tzn. czy zakład ubezpieczeń wypłacił odszkodowanie/świadczenie czy odmówił jego wypłaty, natomiast w sytuacji, gdy wysokość wypłaconego odszkodowania/świadczenia nie jest satysfakcjonująca należy wskazać dlaczego).

 

Na przykład

 

W odniesieniu do szkód na mieniu należy wskazać, co jest istotą sporu np. sposób likwidacji szkody metodą szkody całkowitej lub szkody częściowej, nieprawidłowe ustalenie wartości rynkowej pojazdu, zakresu uszkodzeń, części użytych do naprawy (części oryginalne lub części alternatywne – zamienniki), potrącenia stosowane z tytułu amortyzacji części, roszczenie z tytułu wynajęcia pojazdu zastępczego, utraty wartości handlowej pojazdu, kosztów holowania i parkowania pojazdu, utraconego dochodu, podatku VAT, koszty dodatkowego badania technicznego pojazdu, żądanie przez zakład ubezpieczeń od poszkodowanych lub właścicieli warsztatów faktur stwierdzających rodzaj i źródło nabycia części zamiennych stosowanych przy naprawie pojazdu, czy też inny powstały problem.

 

Na przykład

 

W odniesieniu do szkód na osobie należy wskazać przyczynę sporu prowadzonego z ubezpieczycielem tj. czy dotyczy on np.:

  • wysokości wypłaconego zadośćuczynienia za doznaną krzywdę z tytułu uszkodzenia ciała;
  • kosztów związanych z leczeniem i rehabilitacją np. koszty wizyt w placówkach służby zdrowia, koszty zabiegów rehabilitacyjnych, koszty oprotezowania i zakupu sprzętu ortopedycznego i rehabilitacyjnego, koszty transportu poszkodowanego tj. dojazdów na wizyty lekarskie, do placówek medycznych, konsultacje i zabiegi rehabilitacyjne, koszty związane z dodatkowym dożywianiem w okresie leczenia i rehabilitacji, koszty koniecznej opieki nad poszkodowanym sprawowanej przez osoby trzecie w okresie leczenia i rehabilitacji, koszty leczenia ponoszone w prywatnych placówkach opieki medycznej, koszty adaptacji mieszkania do potrzeb poszkodowanego, koszty przygotowania do nowego zawodu;
  • renty na zwiększone potrzeby;
  • renty uzupełniającej;
  • zwrotu utraconych zarobków.

 

W przypadku zgonu osoby bezpośrednio poszkodowanej należy wskazać, czy kwestią sporną są roszczenia związane ze stosownym odszkodowaniem, bądź zadośćuczynieniem przyznawanym najbliższym członkom rodziny zmarłego, czy dotyczą kosztów związanych z leczeniem i pogrzebem zamarłego, rentą alimentacyjną.

 

Dodatkową kwestią sporną może być również stopień ustalonego przez zakład ubezpieczeń na podstawie art. 362 k.c. stopnia przyczynienia się poszkodowanego do powstania szkody.

 

Na przykład

 

W odniesieniu do ubezpieczeń na życie należy wskazać, czy powstały spór dotyczy wysokości świadczenia (np. zaniżenia przez ubezpieczyciela procentowego uszczerbku na zdrowiu), odmowy wypłaty świadczenia (np. w sytuacji wyłączenia zdarzenia z ochrony ubezpieczeniowej, zatajenia lub podania niewłaściwych informacji o stanie zdrowia), odmowy, bądź zaniżonego wykupu polisy, nieprawidłowego zarządzania polisą, wysokich opłat likwidacyjnych stosowanych przez ubezpieczycieli przy ubezpieczeniach na życie z UFK, okoliczności jakie towarzyszyły zawarciu umowy ubezpieczenia.

 

Skarżący powinien wskazać czy miała miejsce odmowa, bądź utrudnienie wglądu w akta szkodowe, czy pojawiły się trudności z wykonaniem odpisów i kserokopii dokumentacji znajdującej się w aktach szkody lub na inne problemy związane z likwidacją przedmiotowej szkody, bądź z uzyskaniem rzetelnej informacji ze strony ubezpieczyciela uzasadniającej zajęte stanowisko.

 

 

…………………………………………………………..

(czytelny podpis osoby skarżącej lub jej pełnomocnika)

 

 

 

 

Załączniki:

*należy wymienić kserokopie dokumentów dołączonych do skargi/wniosku

**prosimy nie przysyłać oryginałów dokumentów

 

 

UWAGA:

 

Jeżeli osoba skarżąca występuje w czyimś imieniu powinna dołączyć pełnomocnictwo, które upoważnia do reprezentowania danej osoby. Przesłane pełnomocnictwo nie musi być notarialne.

Skargę/zażalenie, prośbę o interwencję lub o przedstawienie stanowiska Rzecznika Ubezpieczonych należy przekazywać tradycyjną pocztą. Nie należy przesyłać skargi bądź prośby o interwencję na adres poczty elektronicznej. Wyjątek stanowią e-maile z podpisem elektronicznym.

Rzecznik Ubezpieczonych sugeruje przesłanie własnoręcznie podpisanej skargi/wniosku listem poleconym lub za potwierdzeniem odbioru oraz zachowanie jej kopii.

 

Dane osobowe przekazywane w związku ze składaniem skarg będą przetwarzane przez Rzecznika Ubezpieczonych z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 87, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002, Nr 101, poz. 926 ze zm.) w  celu rozpatrzenia skargi oraz w celach archiwalnych. Każda osoba ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do rozpatrzenia skargi.

źródło: http://www.rzu.gov.pl

Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP – załącznik do wniosku o zmianę danych w Krajowym Rejestrze Sądowym

Pobierz dokument klikając w link:

Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP – załącznik do wniosku o zmianę danych w Krajowym Rejestrze Sądowym

Wniosek o udostępnienie informacji publicznej

                                                                                                      

WNIOSKODAWCA:

……………………………………

……………………………………

……………………………………

(imię i nazwisko/nazwa, adres, adres e-mail)

Minister Sprawiedliwości

Biuro Ministra

Wydział Komunikacji Społecznej

i Promocji

Al. Ujazdowskie 11

00-950 Warszawa

 

 

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

 

Na podstawie art. 2 ust. 1 i art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2014r. poz. 782 ze zm.) proszę o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

Jednocześnie, na podstawie art. 14 ust. 1 powołanej ustawy, wnoszę o udostępnienie mi powyższych informacji w następujący sposób *:

 

przesłanie informacji pocztą elektroniczną na podany powyżej adres,

 

Przesła    przesłanie informacji w formie wydruku pocztą na podany powyżej adres,

 

przesłanie pocztą na powyższy adres w formie zapisu na **:
□ dysku CD                   □ dysku DVD
udostępnienie dokumentów do wglądu w urzędzie,
inny sp   inny sposób:  ……………………………………………………..

 

 

 

……………………………………………..                                                                           ……………………………………….

miejscowość i data                                                                                                        podpis wnioskodawcy

 

 

 

Pouczenie:

Zgodnie z art. 13 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej – udostępnianie informacji publicznej na wniosek następuje bez zbędnej zwłoki, nie później jednak niż w terminie 14 dni od dnia złożenia wniosku. Jeżeli informacja nie może być udostępniona w tym terminie, Ministerstwo Sprawiedliwości powiadamia w ciągu 14 dni od dnia złożenia wniosku   o powodach opóźnienia oraz o terminie, w jakim udostępni informację, nie dłuższym jednak niż 2 miesiące od dnia złożenia wniosku. W przypadku uchybienia przez Ministerstwo Sprawiedliwości powyższemu terminowi – wnioskujący jest uprawniony do wniesienia skargi do wojewódzkiego sądu administracyjnego.

 

Uwagi:

* proszę zakreślić jedno właściwe pole krzyżykiem

** proszę wybrać jeden z nośników przez zakreślenie właściwego pola krzyżykiem

 

Informacja dodatkowa dotycząca okresów składkowych i nieskładkowych

Kliknij w poniższy link i pobierz dokument:

Informacja dodatkowa dotycząca okresów składkowych i nieskładkowych ZUS_ERp-6Z-6.2