Niebieska Karta D

Niebieska Karta D

Aby pobrać kliknij w poniższy link:

Niebieska Karta D


Niebieska Karta – C

Aby pobrać wzór niebieskiej karty kliknij w poniższy link:

Niebieska Karta – C


WNIOSEK o zwolnienie od kosztów egzekucyjnych

………………………………………………………   ……..……………………….., dnia ……….………………… roku
(imię i nazwisko wnioskodawcy)               (miejscowość)                                           (data)
………………………………………………………    
………………………………………………………    
(dokładny adres do korespondencji)    
Sygn. akt. …………………………………………………    
    Sąd Rejonowy

w …………………………………………..……………………….…*

    Wydział Cywilny
    ul. ……..………………………………………………………………..
    ………… – …………     …..…………………………………………..
         (kod pocztowy)                               (miejscowość)

WNIOSEK

o zwolnienie od kosztów egzekucyjnych

Wnoszę o zwolnienie mnie od ponoszenia kosztów egzekucyjnych w całości/części tj. ponad kwotę ……………………… zł* w sprawie.

Uzasadnienie

Prawomocnym wyrokiem Sądy Rejonowego w …………………………. z dnia ……………………….., w sprawie o sygn. akt ……………………… orzeczono wobec dłużnika ……………………….. obowiązek opuszczenia lokalu mieszkalnego w miejscowości …………………, przy ul ………………. nr domu . nr lokalu …………..

Wyrok ten podlega wykonaniu w drodze egzekucji przez właściwego komornika, do którego zostanie niezwłocznie skierowany.

Wniosek o zwolnienie od kosztów egzekucyjnych jeszcze przed skierowaniem wyroku do komornika uzasadniam chęcią przyspieszenia postępowania spowodowanego przemocą w rodzinie na moją szkodę, bez dodatkowego późniejszego wzywania o ich uiszczenie, a wysokości tych kosztów wskazuje, że nie jestem w stanie ich ponieść bez uszczerbku dla utrzymania koniecznego siebie i mojej rodziny.

Dotychczas nie korzystałam/łem* ze zwolnienia od kosztów sądowych.

Mój stan rodzinny, majątkowy i wysokość dochodów wynika z załączonego do wniosku oświadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(W uzasadnieniu należy również wskazać inne podać okoliczności mające wpływ na aktualny stan majątkowy np. pozostawanie bez pracy, dłuższa choroba itp.)

Uwaga! – powyższe wskazówki należy usunąć przy wypełnianiu wzoru na komputerze.

 

  ……………………………………………
  (podpis pokrzywdzonego)

Załączniki:

 

– oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania;

– ……………………………………………………………………………………….. .

(należy opisać tu dokumenty, które przedkłada się w załączeniu na potwierdzenie twierdzeń zawartych w uzasadnieniu np. zaświadczenie z Urzędu Pracy, zaświadczenie lekarskie, itp.)

 

* – niewłaściwe skreślić, jeśli wnioskodawca domaga się zwolnienia częściowego – należy wpisać ponad jaką kwotę, co oznacza, że do tej kwoty wnioskodawca koszty jest w stanie uiścić.

źródło: mpips.gov.pl


Wniosek kuratora zawodowego w przedmiocie zarządzenia wykonania warunkowo zawieszonej kary pozbawienia wolności na podstawie art. 173 § 2 pkt 8 kkw w zw. z art. 75 § 1a kk i w zw. z art. 12d ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie

Sąd Rejonowy w …………………………..

…Zespół Kuratorskiej Służby Sądowej

wykonujący orzeczenia dla dorosłych

 …………………………., ul. ……………………….

tel. (0.…) …………….., fax (0…)………………….

e-mail: ………………..@………………………………..

godz .urzędowania: pn – pt ………………….……

  ……………………..……, dnia ……………………..… roku

……….

 

nr porz. wykazu Doz …………….……..

nr porz. wykazu D ……………………….

sygnatura akt ………………………………..

Sąd Rejonowy w …………………………………………

Wydział Karny/Sekcja Wykonywania Orzeczeń*

 

Wniosek

kuratora zawodowego

w przedmiocie zarządzenia wykonania warunkowo zawieszonej kary pozbawienia wolności na podstawie art. 173 § 2 pkt 8 kkw w zw. z art. 75 § 1a kk i w zw. z art. 12d ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie

 

Na podstawie art. 75 § 1a kk w związku z art. 12d ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 roku o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie, w związku z art. 173 § 2 pkt 8 kkw, wnoszę o:

zarządzenie wykonania kary ……………………………………………….……. pozbawienia wolności, warunkowo zawieszonej na okres próby ……..……. lat, wobec skazanego ……………………………………………………… , zam ……………………………………………………… .

 

Na podstawie art. 12d ust. 1 w/w ustawy, a także z uwagi na obawę ponownego naruszenia porządku prawnego poprzez użycie przemocy wobec osoby najbliższej, wnoszę o:

  • niezwłoczne wyznaczenie terminu posiedzenia oraz
  • zarządzenie zatrzymania i przymusowego doprowadzenia skazanego na posiedzenie w przedmiocie rozpoznania wniosku.

 

Uzasadnienie

 

Wyrokiem Sądu Okręgowego/Rejonowego* w ………………………………………… z dnia ………………………….………………….. roku, w sprawie o sygn. akt …………………………………, wobec skazanego ………………………………………………….. orzeczono karę ………………………………………….. pozbawienia wolności z warunkowym zawieszeniem jej wykonania na okres próby …………………………………..…. lat z art. ………………..… kk, tj. za przestępstwo popełnione z użyciem przemocy* lub* groźby bezprawnej* wobec zamieszkującej wspólnie osoby najbliższej, oddając skazanego w tym okresie pod dozór kuratora sądowego.

Wyrok uprawomocnił się w dniu ……………………………………..……. roku.

W okresie próby skazany rażąco naruszył porządek prawny, ponownie używając przemocy* lub* groźby bezprawnej* wobec wspólnie zamieszkującej osoby najbliższej.

W dniu………………………………………………………………………………………………………………

(należy opisać stan faktyczny, który potwierdza przesłankę ponownego użycia przemocy lub groźby bezprawnej wobec członka rodziny, w miarę możliwości wraz z powołaniem się na dokumentację uzyskaną od Policji, w myśl Procedur współpracy służby kuratorskiej oraz funkcjonariuszami Policji …, której kserokopie należy dołączyć do wniosku, jako załączniki)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Zgodnie z treścią art. 75 § 1a kk sąd zarządza wykonanie kary, jeżeli skazany za przestępstwo popełnione z użyciem przemocy lub groźby bezprawnej wobec wspólnie zamieszkującej osoby najbliższej w okresie próby rażąco narusza porządek prawny, ponownie używając przemocy lub groźby bezprawnej wobec osoby najbliższej zamieszkującej wspólnie ze sprawcą.

Art. 12d ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 roku o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie stanowi, że w przypadku gdy wniosek kuratora zawodowego o zarządzenie wykonania warunkowo zawieszonej kary pozbawienia wolności lub odwołanie warunkowego przedterminowego zwolnienia dotyczy skazanego za przestępstwo popełnione z użyciem przemocy lub groźby bezprawnej wobec członka rodziny, który w okresie próby rażąco naruszył porządek prawny, ponownie używając przemocy lub groźby bezprawnej wobec członka rodziny, sąd właściwy do rozpoznania wniosku zarządza zatrzymanie i przymusowe doprowadzenie skazanego na posiedzenie w przedmiocie rozpoznania wniosku.

Mając na względzie fakt, że ……………………………………..……, uprzednio skazany za przestępstwo popełnione z użyciem przemocy* lub* groźby bezprawnej* wobec wspólnie zamieszkującej osoby najbliższej, w okresie próby ponownie dopuścił się aktu przemocy wobec takiej osoby, wnoszę jak na wstępie.

 

 

  ……………………………………………
  Kurator zawodowy

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załączniki:

 

– teczka dozoru prowadzona w sprawie skazanego*;

– kserokopia protokołu zatrzymania sprawcy przez Policję*;

– kserokopia notatki policyjnej z interwencji domowej*;

– kserokopia Niebieskiej Karty – A*.

* – niewłaściwe skreślić.

 

źródło: www.mpips.gov.pl


Wniosek o zobowiązanie sprawcy przemocy w rodzinie do opuszczenia mieszkania

    ……..……………………….., dnia ……….………………… roku
                (miejscowość)                                           (data)
     
    Sąd Rejonowy

w …………………………………………..……………………….…

    Wydział Cywilny
    ul. ……..………………………………………………………………..
    ………… – …………     …..…………………………………………..
         (kod pocztowy)                               (miejscowość)

Wnioskodawca: ………………………………………………………

…………………………………………………………..

(imię, nazwisko osoby dotkniętej przemocą w rodzinie, adres zamieszkania)

Uczestnik:          …………………………………………………….

……………………………………………………………

(imię, nazwisko sprawcy, adres zamieszkania)

Wartość przedmiotu sporu ………………………………………..**

WNIOSEK

w trybie art. 11a ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie o zobowiązanie sprawcy przemocy w rodzinie do opuszczenia mieszkania

Wnoszę o:

  1. zobowiązanie uczestnika postępowania do opuszczenia mieszkania w miejscowości ………………………… przy ulicy ……………………………. nr domu ……. nr mieszkania ……… zajmowanego wspólnie z wnioskodawcą,
  2. zobowiązanie uczestnika postępowania do zwrotu wnioskodawcy poniesionych kosztów sądowych.

Uzasadnienie

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(W uzasadnieniu należy podać dlaczego wnioskodawca domaga się zobowiązania przez sąd uczestnika do opuszczenia lokalu, wskazując na konkretne okoliczności (przemoc w rodzinie) i powołując konkretne dowody na poparcie tych twierdzeń (zeznania świadków z imienia i nazwiska, dokumenty – zaświadczenie lekarskie, kserokopię wypełnionego formularza Niebieskie Karty, umowę najmu lokalu, odpis z księgi wieczystej, itp.). Jako przyczynę wystąpienia z wnioskiem należy wskazać dopuszczanie się aktów przemocy w rodzinie wobec wnioskodawcy, ewentualnie wobec innych osób wspólnie zamieszkujących (np. dzieci) przez uczestnika – podać kiedy i w jaki sposób do przemocy doszło, wobec kogo przemoc była stosowana, jakie były ich skutki (np. uszkodzenia ciała, zniszczenie mienia itp), podkreślić że uczestnik postępowania swym rażąco nagannym (przemocowym) postępowaniem uniemożliwia wspólne zamieszkiwanie. Należy podać stopień bliskości wnioskodawcy i uczestnika (np. że są małżonkami), wskazać że osoby te razem zamieszkują pod danym adresem, można podać tytuł prawny do lokalu i komu przysługuje np. że mieszkanie jest komunalne oddane w najem małżonkom. Podać liczbę i wiek dzieci lub innych osób wspólnie zamieszkujących.

Uzasadniając żądanie zobowiązania uczestnika do zwrotu poniesionych przez wnioskodawcę kosztów sądowych należy wskazać, że żądanie to jest zasadne z uwagi na treść art. 520 § 2 kpc, a nadto podać, że złożenie wniosku było skutkiem wyłącznie zachowania uczestnika.)

Uwaga! – powyższe wskazówki należy usunąć przy wypełnianiu wzoru na komputerze.

 

  ……………………………………………
  (podpis powoda)

Załączniki:

  • odpis wniosku z załącznikami;
  • ………………………………………………………….… ;

(należy opisać tu dokumenty, które przedkłada się w załączeniu potwierdzające okoliczności wskazane we wniosku)

 

*- niewłaściwe skreślić.

** – jako wartość przedmiotu sporu należy podać sumę odpowiadającą trzymiesięcznemu czynszowi najmu, a jeżeli do lokalu przysługuje inne prawo niż najem to sumę odpowiadającą czynszowi najmu dla danego rodzaju lokalu (np. o podobnym metrażu i standardzie położonego w sąsiedztwie, okolicy).

źródło: www.mpips.gov.pl


POZEW O EKSMISJĘ

    ……..……………………….., dnia ……….………………… roku
                   (miejscowość)                                        (data)
    Sąd Rejonowy

w …………………………………………..……………………….…

    Wydział Cywilny
    ul. ……..………………………………………………………………..
    ………… – …………     …..…………………………………………..
         (kod pocztowy)                               (miejscowość)

Powód:  ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………….

(imię, nazwisko osoby dotkniętej przemocą w rodzinie, adres zamieszkania)

Pozwany: ………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………

(imię, nazwisko sprawcy, adres zamieszkania)

Wartość przedmiotu sporu …………………………………………**

POZEW O EKSMISJĘ

Wnoszę o:

  1. nakazanie pozwanemu, aby opuścił i opróżnił z swoich rzeczy lokal mieszkalny w miejscowości ………………………… przy ulicy ……………………………. nr domu ……. nr mieszkania ……… i wydał go powodowi,
  2. zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów procesu według norm prawem przepisanych,
  3. wydania wyroku zaocznego w przypadku niestawiennictwa pozwanego na rozprawie lub w przypadku, gdy pozwany mimo stawiennictwa nie bierze w niej udziału,
  4. przeprowadzenie rozprawy także podczas nieobecności powoda,
  5. przeprowadzenie dowodów wskazanych w pozwie.

Uzasadnienie

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(W uzasadnieniu należy podać dlaczego powód domaga się orzeczenia eksmisji wskazując na konkretne okoliczności (przemoc w rodzinie) i powołując konkretne dowody na poparcie tych twierdzeń (np. zeznania świadków z imienia i nazwiska, dokumenty – zaświadczenie lekarskie, kserokopię wypełnionego formularza Niebieskie Karty, umowę najmu lokalu, odpis z księgi wieczystej, itp.). Należy wskazać jako przyczynę żądania eksmisji dopuszczanie się aktów przemocy wobec powoda – podać kiedy i w jaki sposób do przemocy doszło, jakie były ich skutki, podkreślić że pozwany swym rażąco nagannym (przemocowym) postępowaniem uniemożliwia wspólne zamieszkiwanie. Należy także wskazać jaki charakter ma mieszkanie, z którego powód domaga się eksmitowania sprawcy przemocy w rodzinie i czyją mieszkanie jest własnością; stopień bliskości powoda i pozwanego (np. że są małżonkami), wskazać że osoby te razem zamieszkują pod danym adresem. Podać liczbę i wiek dzieci lub innych osób wspólnie zamieszkujących)

Uwaga! – powyższe wskazówki należy usunąć przy wypełnianiu wzoru na komputerze.

 

  ……………………………………………
  (podpis powoda)

Załączniki:

  • odpis pozwu z załącznikami;
  • ………………………………………………………….… ;

(należy opisać tu dokumenty, które przedkłada się w załączeniu potwierdzające okoliczności wskazane w pozwie)

 

*- niewłaściwe skreślić.

** – jako wartość przedmiotu sporu należy podać sumę odpowiadającą trzymiesięcznemu czynszowi najmu, a jeżeli do lokalu przysługuje inne prawo niż najem to sumę odpowiadającą czynszowi najmu dla danego rodzaju lokalu (np. o podobnym metrażu i standardzie położonego w sąsiedztwie, okolicy).


FORMULARZ WNIOSKU O PRZYZNANIE KOMPENSATY

………………………………………………………   ……..……………………….., dnia ……….………………… roku
(imię i nazwisko wnioskodawcy)               (miejscowość)                                           (data)
………………………………………………………    
………………………………………………………    
(dokładny adres do korespondencji)    
Sygn. akt. …………………………………………………    
    Sąd Rejonowy

w …………………………………………..……………………….…

    Wydział Cywilny

ul. ……..………………………………………………………………..

    ………… – …………     …..……………………………………………
         (kod pocztowy)                               (miejscowość)

FORMULARZ WNIOSKU
O PRZYZNANIE KOMPENSATY

  1. Imię i nazwisko osoby uprawnionej.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  1. Adres osoby uprawnionej.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

  1. Obywatelstwo osoby uprawnionej.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  1. Wskazanie daty i miejsca popełnienia przestępstwa stanowiącego podstawę ubiegania się o kompensatę oraz jego zwięzły opis z podaniem skutków.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Informacja o stanie rodzinnym osoby uprawnionej1) (wskazanie stopnia pokrewieństwa pomiędzy osobą uprawnioną ubiegającą się o przyznanie kompensaty a ofiarą).

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(małżonek lub osoba pozostająca z ofiarą we wspólnym pożyciu, wstępny, zstępny, rodzeństwo, osoba pozostająca w stosunku przysposobienia)

  1. Imię, nazwisko, obywatelstwo i adres ofiary, która poniosła śmierć na skutek przestępstwa1)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Informacja o rodzaju i wysokości:
    • poniesionych kosztów leczenia w kwocie ……………………………………………………………………. zł
    • poniesionych kosztów pogrzebu w kwocie ……………………………………………………………………. zł
    • utraconych zarobków w kwocie ……………………………………………………………………. zł
    • utraconych innych środków utrzymania w kwocie ……………………………………………………………………. zł
  2. Oświadczam, że uzyskałem(am)* od sprawcy lub sprawców przestępstwa, z tytułu ubezpieczenia, pomocy społecznej albo z innego źródła lub tytułu, pokrycia2):
    • utraconych zarobków w kwocie           ………………… zł od ……………………………………………………………………

(podać źródło lub tytuł)

  • innych środków utrzymania w kwocie …………………. zł od ……………………………………………………………………

(podać źródło lub tytuł)

  • kosztów leczenia w kwocie    …………………. zł od ……………………………………………………………………

(podać źródło lub tytuł)

  • kosztów pogrzebu w kwocie    …………………. zł od ……………………………………………………………………

(podać źródło lub tytuł)

  1. Oświadczam, że nie uzyskałem(am)* od sprawcy lub sprawców przestępstwa, z tytułu ubezpieczenia, pomocy społecznej albo z innego źródła lub tytułu, pokrycia2):
    • utraconych zarobków w kwocie           ………………… zł od ……………………………………………………………………

(podać źródło lub tytuł)

  • innych środków utrzymania w kwocie …………………. zł od ……………………………………………………………………

(podać źródło lub tytuł)

  • kosztów leczenia w kwocie    …………………. zł od ……………………………………………………………………

(podać źródło lub tytuł)

  • kosztów pogrzebu w kwocie    …………………. zł od ……………………………………………………………………

(podać źródło lub tytuł)

  1. Oświadczam, że zapoznałem(am)* się z obowiązkiem zwrotu kompensaty w przypadkach, o których mowa w art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych przestępstw umyślnych (Dz. U. Nr 169, poz. 1415).
  2. Wykaz dokumentów dołączonych do wniosku3)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Zostałem(am)* uprzedzony(na)*, że za złożenie fałszywego oświadczenia o nieuzyskaniu odszkodowania lub świadczenia od sprawcy lub sprawców przestępstwa, z tytułu ubezpieczenia, pomocy społecznej albo z innego źródła lub tytułu grozi odpowiedzialność karna na podstawie art. 233 Kodeksu karnego.

 

…………………………………………… ……………………………………………
(data) (podpis osoby uprawnionej)

 

Objaśnienia: 

1) Wypełnia osoba uprawniona, ubiegająca się o kompensatę jako osoba najbliższa dla ofiary, która poniosła śmierć na skutek przestępstwa.

2) Niepotrzebne skreślić.

3) Do wniosku należy dołączyć w szczególności:

  • odpisy odpowiednich orzeczeń wydanych w postępowaniu karnym,
  • odpisy zaświadczeń lekarskich lub opinii biegłego, dotyczących doznania przez ofiarę uszczerbku na zdrowiu,
  • inne dokumenty potwierdzające informacje zawarte we wniosku,
  • dokumenty potwierdzające fakt pozostawania osoby najbliższej na utrzymaniu ofiary w czasie popełnienia przestępstwa.

Pouczenie

Na podstawie art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych przestępstw umyślnych (Dz. U. Nr 169, poz. 1415) osoba, której przyznano kompensatę, jest obowiązana ją zwrócić, jeżeli umorzono postępowanie karne z przyczyn przewidzianych w art. 17 § 1 pkt 1, 2, 3, 7 i 9 Kodeksu postępowania karnego bądź wydano wyrok uniewinniający z przyczyn przewidzianych w art. 17 § 1 pkt 1 i 2 Kodeksu postępowania karnego.

Kompensatę zwraca się do organu orzekającego, który wydał orzeczenie o przyznaniu kompensaty, w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o obowiązku zwrotu kompensaty. Jeżeli osoba uprawniona nie zwróci kompensaty w powyższym terminie, Skarbowi Państwa przysługuje w stosunku do osoby uprawnionej roszczenie o zwrot kompensaty.

źródło: www.mpips.gov.pl


WNIOSEK pokrzywdzonego/członka rodziny pokrzywdzonego o udzielenie pomocy ze środków Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej

………………………………………………………   ……..……………………….., dnia ……….………………… roku
(imię i nazwisko pokrzywdzonego/członka rodziny pokrzywdzonego*)                 (miejscowość)                                            (data)
     
     
     
    …………………………………………..……………………….…………
    …………………………………………..……………………….…………
    (nazwa podmiotu świadczącego pomoc ze środków Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej)
    ul. ……..………………………………………………………………..
    ………… – …………     …..…………………………………………….
          (kod pocztowy)                                 (miejscowość)

WNIOSEK

pokrzywdzonego/członka rodziny pokrzywdzonego* o udzielenie pomocy ze środków Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej

I.       DANE WNIOSKODAWCY

  1. Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………………….
  2. Obywatelstwo: ……………………………………………………
  3. Aktualny adres pobytu (korespondencji):

kod pocztowy: ……….. – ……………… miejscowość: ………………………….. województwo: …………………………………….

ulica: ………………………………………………. numer domu: …………………………… numer mieszkania: …………………………..

numer telefonu: ……………………………………………………….. e-mail: …………………………………………………………………………………

  1. Stosunek rodzinny do pokrzywdzonego: …………………………………………………………

(wypełnia członek rodziny pokrzywdzonego, należy wpisać: małżonek, osoba pozostająca z pokrzywdzonym we wspólnym pożyciu, wstępny (rodzice, dziadkowie, etc.), zstępny (dzieci, wnuki, etc.), rodzeństwo, powinowaty, przysposobiony lub jego małżonek)

II.     RODZAJ I SKUTKI PRZESTĘPSTWA, KTÓRE DOTKNĘŁO POKRZYWDZONEGO

□  uszkodzenie ciała           □  bójka lub pobicie           □  wypadek komunikacyjny

□  groźby karalne               □  zgwałcenie/wykorzystanie seksualne

n  przemoc w rodzinie         □  niealimentacja              □  kradzież             □  rozbój

□  oszustwo                      □  uszkodzenie mienia        □  inne

jeżeli inne, to jakie? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(można zakreślić więcej niż jedno przestępstwo)

Data i miejsce popełnienia przestępstwa …………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Skutki popełnienia przestępstwa …………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(wypełnić w razie powstania obrażeń ciała, uszkodzenia mienia i innych widocznych skutków)

III.   RODZAJ WNIOSKOWANEJ POMOCY (można zakreślić więcej niż jeden rodzaj pomocy)

□   pomoc prawna;               □  psychoterapia lub pomoc psychologiczna;

□    pokrywanie kosztów świadczeń zdrowotnych, wyrobów lub świadczeń medycznych;

□    pokrywanie kosztów związanych z edukacją ogólnokształcącą i zawodową,

□   pokrywanie kosztów czasowego zakwaterowania lub udzielania schronienia;

□   finansowanie okresowych dopłat do bieżących zobowiązań czynszowych za lokal mieszkalny;

□  dostosowanie lokalu mieszkalnego lub budynku mieszkalnego do potrzeb osoby pokrzywdzonej przestępstwem;

□  finansowanie przejazdów środkami komunikacji publicznej lub pokrywanie kosztów transportu związanych z uzyskiwaniem świadczeń i regulowaniem w/w spraw;

□  pokrywanie kosztów żywności lub bonów żywnościowych.

□  inna (jaka?) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Wysokość w/w wnioskowanej pomocy finansowej ………………………………………………….. zł

(W przypadku zaznaczenia pola dotyczącego pomocy finansowej należy wskazać wysokość wnioskowanej pomocy)

Uzasadnienie potrzeby przyznania pomocy

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pouczenie

  1. Pomocy z Funduszu udziela się w takim zakresie, w jakim nie została udzielona z innych źródeł.
  2. Osoba, która wykorzystała udzieloną pomoc niezgodnie z jej przeznaczeniem, jest obowiązana do zwrotu równowartości uzyskanych świadczeń (art. 43 § 16 kkw).
  3. W wypadku ustalenia, że osoba, której udzielono pomocy, wykorzystała ją niezgodnie z przeznaczeniem, podmiot, który udzielił pomocy, jest obowiązany do wezwania tej osoby do zwrotu równowartości uzyskanych świadczeń w terminie 30 dni od dnia wezwania jej do zwrotu (art. 43 § 17 kkw).
  4. Osoba, która wykorzystała udzieloną pomoc niezgodnie z jej przeznaczeniem i pomimo wezwania nie zwróciła jej równowartości, traci prawo do dalszej pomocy, chyba że zachodzą wyjątkowe okoliczności uzasadniające udzielenie jej takiej pomocy (art. 43 § 18 kkw).

IV.  OŚWIADCZENIA OSOBY POKRZYWDZONEJ LUB CZŁONKA JEGO RODZINY

  1. Oświadczam, że nie udzielono mi pomocy w tym samym zakresie z innych źródeł.
  2. Oświadczam, że zapoznałem się z obowiązkiem zwrotu równowartości uzyskanych świadczeń w razie wykorzystania pomocy z Funduszu niezgodnie z jej przeznaczeniem.
  3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia wniosku i udzielenia pomocy.

 

 

  ……………………………………………
  (podpis wnioskodawcy)

 

Załączniki:

  • ……………………………………………………………. ;
  • ………………………………………………………….… ;
  • ………………………………………………………….… ;
  • ………………………………………………………….… ;

(należy opisać tu dokumenty, które przedkłada się w załączeniu potwierdzające okoliczności wskazane we wniosku, np. dokumenty potwierdzające stosunek rodzinny lub pokrewieństwa (członek rodziny pokrzywdzonego), odpisy orzeczeń (zarządzeń postanowień, wyroków) wydanych w postępowaniu karnym, odpisy zaświadczeń lekarskich dotyczących doznania uszczerbku na zdrowiu, itp.)

 

* – niewłaściwe skreślić.


WNIOSEK pokrzywdzonego o informowaniu o opuszczeniu przez skazanego zakładu karnego

………………………………………………………   ……..……………………….., dnia ……….………………… roku
(imię i nazwisko pokrzywdzonego)               (miejscowość)                                           (data)
………………………………………………………    
………………………………………………………    
(dokładny adres do korespondencji)    
Sygn. akt. …………………………………………………    
    Sąd Rejonowy/Okręgowy*

w …………………………………………..……………………….…*

    (należy wskazać sąd, który wysłał pouczenie pokrzywdzonemu o możliwości złożenia wniosku)
    ul. ……..………………………………………………………………..
    ………… – …………     …..…………………………………………..
         (kod pocztowy)                               (miejscowość)

WNIOSEK

pokrzywdzonego o informowaniu o opuszczeniu przez skazanego zakładu karnego

            Na podstawie art. 168a § 1 kkw wnoszę o informowanie mnie na powyższy adres do korespondencji o opuszczeniu przez skazanego zakładu karnego, w szczególności o jego:

  • zwolnieniu z zakładu karnego po odbyciu kary,
  • ucieczce z zakładu karnego,
  • o wydaniu decyzji o udzieleniu skazanemu:
  • przepustki,
  • czasowego zezwolenia na opuszczenie zakładu karnego bez dozoru lub bez konwoju funkcjonariusza Służby Więziennej albo asysty innej osoby godnej zaufania,
  • przerwy w wykonaniu kary,
  • warunkowego zwolnienia,
  • zezwolenia a odbycie kary pozbawienia wolności w systemie dozoru elektronicznego.

 

 

 

  ……………………………………………
  (podpis pokrzywdzonego)

 

 

 

* – niewłaściwe skreślić.


WNIOSEK pokrzywdzonego/oskarżyciela posiłkowego o przywrócenie terminu do wniesienia środka zaskarżenia

………………………………………………………   ……..……………………….., dnia ……….………………… roku
(imię i nazwisko pokrzywdzonego)               (miejscowość)                                           (data)
………………………………………………………    
………………………………………………………    
(dokładny adres do korespondencji)    
Sygn. akt. …………………………………………………    
    Sąd Rejonowy/Okręgowy*

w …………………………………………..……………………….…*

Wydział Karny

    Prokurator Rejonowy/Okręgowy*

w …………………………………………..……………………….…*

    Komenda Powiatowa/Miejska Policji

w …………………………………………..……………………….…*

    (należy wskazać właściwy organ prowadzący postępowanie)
    ul. ……..………………………………………………………………..
    ………… – …………     …..…………………………………………..
         (kod pocztowy)                               (miejscowość)

WNIOSEK

pokrzywdzonego/oskarżyciela posiłkowego* o przywrócenie terminu do wniesienia środka zaskarżenia

            Na podstawie art. 126 § 1 kpk wnoszę o przywrócenie terminu do wniesienia zażalenia/apelacji* od postanowienia/wyroku wydanego dnia …………………………………… roku przez ………………………………………, który to termin upłynął w dniu ……………………………………… roku.

(należy wskazać organ, który wydał decyzję)

Uzasadnienie

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………… ………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………

(należy uzasadnić z jakich przyczyn, niezależnych od strony nie wniesiono zażalenia bądź apelacji w wymaganym terminie; wniosek ten należy złożyć w terminie do 7 dni od chwili, gdy przyczyna niezłożenia środka zaskarżenia ustała; wraz z tym wnioskiem należy złożyć środek zaskarżenia).

 

 

 

  ……………………………………………
  (podpis pokrzywdzonego/oskarżyciela posiłkowego*)

 

 

Załączniki:

  • zażalenie/apelacja*;
  • ………………………………………………………….… ;

(należy opisać tu dokumenty, jeżeli przedkłada się je na potwierdzenie okoliczności wskazanych w uzasadnieniu)

 

 

* – niewłaściwe skreślić.