Zawiadomienie o wypadku przy pracy

 

Zawiadomienie o kwalifikowanym wypadku przy pracy

 

 

 

 

…………………………………………………                                                          …………………………….. dnia ………………….. r.

                    (oznaczenie pracodawcy)  

 

 

 

 

1) Prokuratura Rejonowa w ……………………………………………………………

2) Państwowa Inspekcja Pracy

Okręgowy Inspektorat w ……………………………………………………………….

 

Zawiadamiam, że w ………………………………………………………………………………………………………………………………….
 dnia ………………………………… r. o godzinie …………………………… 

miał miejsce wypadek przy pracy o charakterze: śmiertelny/ciężki/zbiorowy *).

Zdarzenie zostało zgłoszone: osobiście, telefonicznie (w inny sposób) ……………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………. w dniu ………………………………………………………..

 

Opis wypadku:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 W wyniku powyższego zdarzenia poszkodowani zostali:

(Należy podać imię i nazwisko pracownika, stanowisko pracy, datę urodzenia, miejsce zamieszkania, staż pracy w tym zawodzie wykonywanym w chwili wypadku, datę ostatniego przeszkolenia w zakresie bhp).

1……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

 

Informuję ponadto, że w dniu …………………………….. powołano zespół powypadkowy w następującym składzie:

(Należy podać imię i nazwisko, stanowisko służbowe).

1……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

Zespół zabezpieczył następujące dowody:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Świadkami wypadku są:

  

1……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

 

 

                                                                                                                                                                    ……………………………………………….

                                                                                                                                                                                 (podpis pracodawcy)

 



*) niepotrzebne skreślić

Zarządzenie pracodawcy ws środków ochrony indywidualnej

ZARZĄDZENIE PRACODAWCY

W SPRAWIE STOSOWANIA ŚRODKÓW OCHRONY INDYWIDUALNEJ ORAZ ODZIEŻY I OBUWIA ROBOCZEGO

 

 

w sprawie stosowania w ……………………………………………………………………………………………………………………………

                                                                                                         (nazwa pracodawcy)

środków ochrony indywidualnej (osobistej) oraz odzieży i obuwia roboczego

 

1. Działając w porozumieniu z zakładową organizacją związkową*)/ przedstawicielami pracowników*) w celu ochrony pracowników przed działaniem niebezpiecznych i szkodliwych dla zdrowia czynników występujących w środowisku

pracy wprowadzam w……………………………………………………………………………………………………………………………

     (nazwa pracodawcy)

 

obowiązek stosowania przez pracowników na stanowiskach pracy środków ochrony indywidualnej (osobistej) oraz odzieży i obuwia roboczego, wyszczególnionych w załączonej tabeli norm przydziału.

 

2. Pracownicy otrzymają środki ochrony indywidualnej spełniające wymagania dotyczące oceny zgodności. Odzież robocza spełniająca wymogi określone w Polskich Normach jest dostarczana pracownikom zatrudnionym na takich stanowiskach pracy, na których odzież własna pracownika może ulec zniszczeniu lub znacznemu zabrudzeniu lub gdy to wynika z wymogów technologii, sanitarnych lub bhp. Odzież i środki ochrony stanowią własność pracodawcy.

 

3. Informuję, że pracownicy przystępujący do pracy bez wymaganego wyposażenia w odzież i środki ochrony nie będą dopuszczeni do wykonywania pracy i będzie to uznawane za nieusprawiedliwioną nieobecność w pracy. Za powyższe czynię odpowiedzialnymi: brygadzistów*), mistrzów*), kierowników*).

 

4. Dopuszcza się używanie przez pracowników, za ich zgodą, własnej odzieży i obuwia roboczego spełniającego wymogi bhp, z wyłączeniem stanowisk pracy, na których pracownik wykonuje bezpośrednią obsługę maszyn i urządzeń lub gdy praca powoduje intensywne brudzenie lub skażenie odzieży i obuwia roboczego środkiem chemicznym lub promieniotwórczym albo materiałami biologicznie zakaźnymi. Wykaz stanowisk pracy, na których możliwe jest używanie odzieży własnej stanowi załącznik do zarządzenia.

 

5. Pracodawca wypłaca pracownikom używającym własną odzież i obuwie robocze ekwiwalent pieniężny, rozliczany w okresach kwartalnych*), miesięcznych*) z uwzględnieniem okresu używalności oraz aktualnej ceny.

 

6. Pracodawca wypłaca ekwiwalent za pranie odzieży roboczej przez pracowników. *)

Pracodawca zapewnia pranie odzieży roboczej.*)

  

7. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem …………………………………………………… r. 

 

 

Załączniki:

 – tabela norm przydziału środków ochrony indywidualnej oraz odzieży i obuwia roboczego,

– wykaz stanowisk pracy, na których jest możliwe używanie własnej odzieży.

  

……………………………………………………                                                                      ……………………………………….

(zakładowa organizacja związkowa                                                                                  (podpis pracodawcy)

lub przedstawiciel pracowników)

 



*) niepotrzebne skreślić

Skierowanie pracownika na badanie kontrolne

SKIEROWANIE PRACOWNIKA

NA KONTROLNE BADANIA LEKARSKIE

 

 

 

 

…………………………………………………………….                                                …………………………  dnia  ………………. r.

(oznaczenie pracodawcy i nr NIP)

 

…………………………………………………………….

(oznaczenie placówki służby zdrowia)

 

 

 

Kieruję Pana (Panią) ………………………………………………………………………………………….

Data urodzenia …………………………………………………………………………………………………

Adres ………………………………………………………………………………………………………………

legitymującego się dowodem osobistym nr …………………………………………………………..

nr PESEL …………………………………………………..

na kontrolne badanie lekarskie po okresie niezdolności do pracy z powodu choroby

trwającym od ……………………………………….. do ……………………………………………………..

Pan (Pani) ………………………………………………………………………………………………………..

jest zatrudniony(a) na stanowisku ………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(informacja o występowaniu czynników szkodliwych dla zdrowia lub warunków uciążliwych)

Proszę o wydanie orzeczenia lekarskiego o stanie zdrowia pracownika i ustalenie braku przeciwwskazań do pracy na zajmowanym stanowisku.

 

 

……………………………………………

(podpis pracodawcy)

 

Skierowanie pracownika na badania wstępne

SKIEROWANIE PRACOWNIKA

NA WSTĘPNE BADANIA LEKARSKIE

 

……………………………………………..

(oznaczenie pracodawcy i nr NIP)

 

 

……………………… dnia  …………………….. r.

 

Do  ………………………………………………………

(oznaczenie placówki )

 

 

 

Kieruję Pana (Panią)  …………………………………………………………………………………………………..

Data urodzenia ………………………………………

Adres…………………………………………………………………………………………………………………………

legitymującego się dowodem osobistym nr  …………………………………………………………………….

Nr PESEL   ………………………………………….

na wstępne badania lekarskie.

 

Niniejszym kieruję do pracy na stanowisku ………………………………………………………………………

 

W tutejszym zakładzie nie występują czynniki szkodliwe dla zdrowia lub warunki uciążliwe*),

występują następujące warunki*)  ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(informacja o występowaniu czynników szkodliwych dla zdrowia lub warunków uciążliwych)

 

 

Proszę o wydanie orzeczenia lekarskiego o stanie zdrowia pracownika i ustalenie braku przeciwwskazań do pracy na proponowanym stanowisku.

 

 

………………………………………………..

(podpis pracodawcy)

 



* niepotrzebne skreślić

Rejestr wypadków przy pracy

REJESTR WYPADKÓW PRZY PRACY

rok ………………………..

1. Imię i nazwisko poszkodowanego pracownika ………………………………………………………………………………………….

2. Przebieg zatrudnienia u pracodawcy ………………………………………………………………………………………………………

3. Miejsce i data wypadku ………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Informacja o skutkach wypadku dla poszkodowanego……………………………………………………………………………….

5. Data sporządzenia protokołu powypadkowego ………………………………………………………………………………………..

6. Przyczyna i okoliczności wypadku stwierdzone w protokole ………………………………………………………………………

7. Data przekazania wniosku do ZUS ………………………………………………………………………………………………………..

8. Informacje o wypłaconych świadczeniach lub o przyczynach pozbawienia tych świadczeń

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

9. Inne ustalenia i uwagi:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

 

 

…………………………………………………………….

(pieczątka pracodawcy)

Protokół przesłuchania świadka poszkodowanego w postępowaniu powypadkowym

Protokół przesłuchania świadka*) poszkodowanego*)

w postępowaniu powypadkowym

 

 

………………………………………                                                                                    ………………………………………….

(oznaczenie pracodawcy)                                                                                                  (miejscowość i data)

 

 

 

Zespół powypadkowy w składzie:

1. Przewodniczący …………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Członek ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Członek ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

powołany przez: ……………………………………………………………………………………… do zbadania wypadku przy pracy,

który miał miejsce w dniu ……………………………………….. w ……………………………………………………………………………

przesłuchał poszkodowanego/świadka*): …………………………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko)

stanowisko i miejsce zatrudnienia ……………………………………………………………………………………………………………..

data i miejsce urodzenia  …………………………………………………

adres …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

legitymującego się dokumentem tożsamości ……………………………………………………………………………………………….

Stosunek do stron – poszkodowanego, pracodawcy*) …………………………………………………………………………………….

 

Świadek, uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, złożył zeznanie o następującej treści:

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Oświadczam, że zeznałem wszystko, co jest mi wiadome w sprawie powyższego wypadku przy pracy, co po odczytaniu powyższego protokołu potwierdzam, własnoręcznym podpisem.

 

……………………………………………………                                                                        ………………………………………..

(podpisy protokolanta i członków zespołu)                                                                      (podpis poszkodowanego/świadka*)

 

 

 



*) niepotrzebne skreślić

 

Oświadczenie pracownika

OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA

O ZAPOZNANIU SIĘ Z PRZEPISAMI ZAKŁADOWYMI

I O PRZESZKOLENIU W ZAKRESIE BHP I PPOŻ.

 

 

…………………………………………………                                                             ………………………………………………

(oznaczenie pracownika)                                                                                   (miejscowość i data)

 

 

Niniejszym potwierdzam, że przed rozpoczęciem pracy w ………………………………………………………………………….

na stanowisku ………………………………………………………………………………………….. zostałem zapoznany przez pracodawcę (lub osobę przez niego upoważnioną) z:

–    treścią obowiązujących w zakładzie pracy: regulaminu pracy*), regulaminu wynagradzania*), układu zbiorowego pracy*),

–    zakresem informacji objętych tajemnicą przedsiębiorstwa lub tajemnicą służbową, dotyczących mojego stanowiska pracy,

–    ponadto oświadczam, że zostałem przeszkolony i zapoznałem się z przepisami i zasadami bhp oraz ochrony przeciwpożarowej,

 

 

………………………………………………………….                                                               …………………………………………

(podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej)                                                                           (podpis pracownika)

 

*niepotrzebne skreślić

Karta oceny narażenia zawodowego

KARTA OCENY NARAŻENIA ZAWODOWEGO

W ZWIĄZKU Z PODEJRZENIEM CHOROBY ZAWODOWEJ

 

 

Postępowanie przeprowadzone w dniu . . . . . . . . . . . .  r. w związku ze zgłoszeniem podejrzenia choroby zawodowej:

 

1.     Imię i nazwisko pacjenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.     Data urodzenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     3. Numer ewidencyjny PESEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.     Miejsce zamieszkania: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.     Aktualna sytuacja zawodowa:                 pracownik / emeryt / rencista / bezrobotny *)

6.     Aktualny zakład pracy:

Pełna nazwa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Numer identyfikacyjny REGON: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adres zakładu pracy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.     Postępowanie dotyczy choroby zawodowej:

pełna nazwa (wg wykazu chorób zawodowych): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Numer według wykazu chorób zawodowych: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8.     Kto zgłosił podejrzenie choroby zawodowej: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9.     Wywiad zawodowy**)

 Okresy

Zatrudnienia

od – do

Stanowisko pracy

Pracodawca

(zakład pracy)

Charakterystyka

narażenia

(czynniki szkodliwe/uciążliwe)

Dane o narażeniu (wyniki pomiarów)

         
         
         

 

10.   Dane dotyczące zatrudnienia, z którym wiąże się podejrzenie choroby zawodowej:

Pełna nazwa pracodawcy (zakładu pracy): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adres zakładu pracy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Numer identyfikacyjny REGON: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11.   Stanowisko pracy, wydział, oddział: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12.   Charakterystyka wykonywanej pracy (rodzaj wykonywanych czynności):

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13.   Czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej:

nazwa czynnika (czynników): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

wyniki pomiarów w okresie zatrudnienia pracownika oraz ich natężenie (największe i najmniejsze – z datą pomiarów lub najczęściej stwierdzane; jeżeli podejrzenie dotyczy choroby wywołanej czynnikami biologicznymi lub uczulającymi – należy podać dane, o których mowa w § 2 ust. 3 pkt 2 i 3 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach – Dz. U. nr 132, poz. 1115):

 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14. Sposób wykonywania pracy ***)

a)  rodzaj, zakres i stopień obciążenia czynnościami, które mogły powodować nadmierne obciążenie: (uwzględnić odpowiednio: układ ruchu, obwodowy układ nerwowy (pnie nerwów), narząd głosu – podać w formie opisu)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

b)   chronometraż czynności powodujących nadmierne obciążenie określonego układu/narządu organizmu ludzkiego:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

c) pozycja ciała podczas wykonywania ww. czynności: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

d) czy stanowisko pracy było dostosowane pod względem ergonomicznym do wykonywania ww. czynności:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

e) organizacja pracy (zmianowość, przerwy w pracy): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15.   Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16.   Opis środków profilaktycznych podejmowanych w zakładzie pracy w związku z narażeniem zawodowym:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17. Czy w zakładzie pracy były przeprowadzane kontrole warunków pracy? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

kto przeprowadzał (PIP, PIS)? : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    kiedy? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

charakterystyka wydanych decyzji: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18.   Czy pracownik miał wykonywane badania profilaktyczne w okresie zatrudnienia w narażeniu?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

a) kto wykonywał badania? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

b) czy były orzekane przeciwwskazania do wykonywania pracy?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

c) czy pracownik korzystał z urlopów dla poratowania zdrowia (kiedy, ile razy?):

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

  

19. Czy pracownik wykonywał pracę w narażeniu na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej w innym miejscu pracy, niż przedstawione w pkt 10? jeśli tak, jakie to były miejsca pracy (powtórzyć charakterystykę z pkt 10-18 na odrębnym formularzu)

 

 

Podsumowanie postępowania:

(czy zdaniem osoby przeprowadzającej postępowanie można uznać, że warunki pracy (narażenie zawodowe) stwarzały możliwość powstania choroby zawodowej)

 

 

  

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(czytelny podpis i pieczęć osoby przeprowadzającej postępowanie)

 

*)   Niepotrzebne skreślić.

**) W przypadku braku szczegółowych danych, tabelę wypełnić na podstawie informacji uzyskanych od osoby, której dotyczy postępowanie w sprawie choroby zawodowej.

***) Wypełnić w przypadku, gdy podejrzenie dotyczy choroby wywołanej sposobem wykonywania pracy.

 

Informacja pracodawcy o ryzyku zawodowym związanym z wykonywaną pracą

INFORMACJA PRACODAWCY O RYZYKU ZAWODOWYM

ZWIĄZANYM Z WYKONYWANĄ PRACĄ

 

 

Informuję, że w ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(nazwa pracodawcy)

przy wykonywaniu pracy w ……………………………………………………………………………………………………………………….

(dział, stanowisko pracy)

 

występuje ryzyko zawodowe wynikające z następujących zagrożeń:

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

na następujących stanowiskach pracy:

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

Pracownicy zatrudnieni przy realizacji powyższych zadań są obowiązani stosować następujące zasady ochrony przed w/w zagrożeniami:

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

 

……………………………………………

(podpis pracodawcy)

 

Statystyczna karta wypadku GUS

 

statystyczna karta wypadku