Wniosek dla wdowy (wdowca) emeryta i rencisty pozostałych po kombatancie

Szef Urzędu do Spraw Kombatantów

i Osób Represjonowanych
ul. Wspólna 2/4
00-926 Warszawa

………………………………..

NR WNIOSKU

(wypełnia UdSKiOR)

 

 

 

 

 

Wniosek o przyznanie uprawnień przysługujących wdowom (wdowcom) –pozostałym po kombatantach lub innych osobach uprawnionych

na podstawie ustawy z dnia 24 stycznia 1991 roku o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 276)

 

 

Dane osobowe

Imię (imiona) i nazwisko…………………………………………………………………………………………………………….

Nazwisko rodowe (w przypadku kobiet)…………………………………………………………………
Nr PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Data urodzenia……………………………………….. Miejsce urodzenia………………………………………….

Imiona rodziców………………………………………………………………………………………….
Nr telefonu ……………………………………………. Adres e-mail……………………………………………………………..

Imię (imiona) i nazwisko zmarłego współmałżonka…………………………………………………..

 

Adres zamieszkania

Miejscowość ………………………………………………………..

Ulica …………………………………………………………………………… Nr domu ……….. Nr mieszkania …………..

Kod …………………. Poczta ……………………………………..

Województwo…………………………………………

 

Adres do korespondencji (wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania)

Miejscowość ………………………………………………………..

Ulica …………………………………………………………………………… Nr domu ……….. Nr mieszkania …………..

Kod …………………. Poczta ……………………………………..

Województwo…………………………………………

 

 

 

Zwracam się z wnioskiem o przyznanie uprawnień przysługujących wdowom (wdowcom) pozostałym po kombatantach lub innych osobach uprawnionych na podstawie ustawy z dnia 24 stycznia 1991 roku o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 276)

 

 

 

 

 

 

Opis działalności kombatanckiej lub/i represji małżonka wnioskodawcy (jeśli zmarły małżonek nie posiadał przyznanych/zachowanych uprawnień kombatanckich)

 

…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….

.

 

 

Załączniki:

– odpis aktu zgonu małżonka,

– dowód posiadania statusu emeryta lub rencisty,

– aktualna fotografia w formacie 3×4 cm (opisana na odwrocie imieniem, nazwiskiem i datą urodzenia),

– Klauzula informacyjna na postawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE

 

 

………………………………………

data i podpis Wnioskodawcy

 

 

 

 

 

 

Załącznik do wniosku o przyznanie uprawnień przysługujących wdowom (wdowcom) –pozostałym po kombatantach lub innych osobach uprawnionych

 

Realizując obowiązek wynikający z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, dalej: RODO, stosowanego w naszym kraju od dnia 25 maja 2018 r. informujemy, że:

1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Szef Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa, tel. 22 276-77-77, info@kombatanci.gov.pl

2) Z inspektorem ochrony danych osobowych powołanym przez administratora Pani/Pana danych osobowych może się Pan/Pani skontaktować listownie pisząc na adres ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa, telefonicznie 22 336 77 80 lub za pomocą poczty elektronicznej ido@kombatanci.gov.pl.

3) Celem pierwotnym przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest rozpatrzenie przez Szefa UdSKiOR wniosku o przyznanie uprawnień wdowy/wdowca po kombatancie lub osobie represjonowanej. Podstawą prawną przetwarzania tych danych jest art. 6 ust. 1 lit. c) RODO w zw. z art. 22 ust. 2 ustawy z dnia 24 stycznia 1991 roku o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego.

Nie jest wykluczone, że między nami może dojść do sporu w kwestii prawidłowości wydanej przez Szefa UdSKiOR decyzji w przedmiocie uprawnień – wówczas akta sprawy zawierające dane osobowe bylibyśmy zobowiązani przekazać sądowi administracyjnemu na podstawie art. 54 § 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Zatem celem przetwarzania Pana/Pani danych będzie wówczas umożliwienie wywiązania się przez Urząd z obowiązków prawnych, co czyni przepis art. 6 ust. 1 lit. c) RODO podstawą przetwarzania danych w ten sposób.

Wszczęcie postępowania w sprawie uprawnień prowadzi do tego, że powstaje dokumentacja dotycząca tegoż postępowania, którą mamy obowiązek przechowywać przez określony czas. Dlatego będziemy przetwarzać Pani/Pani dane w celu archiwizacji w interesie publicznym na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO, by zrealizować obowiązek określony w art. 5 ust. 1  i art. 34 ust. 1 pkt 1 z ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym.

Nie jest też wykluczone, że hipotetycznie zdarzy się taka sytuacja, że o przekazanie Pani/Pana danych osobowych zgromadzonych w postępowaniu o przyznanie uprawnień zwrócą się do nas w przyszłości podmioty publiczne – np. sądy czy prokuratura – w przypadku których będziemy mieli prawny obowiązek przekazania im danych – tu podstawą przetwarzania danych będzie również art. 6 ust. 1 lit. c) RODO.

Jednym z uprawnień Szefa UdSKiOR jest występowanie do Prezydenta RP o nadanie odznaczenia państwowego. Nie jest wykluczone, że w przyszłości takie wystąpienie nastąpi w odniesieniu do Pani/Pana – wówczas celem przetwarzania Pani/Pana danych osobowych przez UdSKiOR będzie honorowanie osób zasłużonych, zaś podstawą prawną art. 6 ust. 1 lit. e RODO w zw. z art. 2 ust. 3 ustawy z dnia 16 października 1992 r. o orderach i odznaczeniach.

 

4) Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być instytucje publiczne (np. archiwa, muzea, Instytut Pamięci Narodowej) lub osoby prywatne (ewentualni świadkowie w postępowaniu administracyjnym) – będzie to miało miejsce w sytuacji, kiedy materiał dowodowy w prowadzonym postępowaniu administracyjnym będzie wymagał uzupełnienia. Mogą to być również inne podmioty publiczne – sądy lub prokuratura, organy administracji, które zwrócą się do nas ze stosownym wnioskiem o udostępnienie danych, a przepisy prawa zobowiązują nas do jego realizacji. Z wnioskiem o dostęp do materiałów archiwalnych mogą się zwrócić również do nas inne podmioty, w tym osoby fizyczne – jednak gdy nie będziemy mieli prawnego obowiązku udostępnienia im dotyczących Pani/Pana materiałów archiwalnych, ewentualne udostępnienie nastąpi tylko za Pani/Pana zgodą, o którą wystąpimy w odrębnej korespondencji. Pani/Pana dane adresowe przekażemy również podmiotom świadczącym usługi pocztowe, by móc z Panią/Panem prowadzić korespondencję. W przypadku chęci uhonorowania Pani/Pana odznaczeniem, stosowne dane przekażemy Kancelarii Prezydenta RP.

Pani/Pana danych osobowych nie będziemy przekazywać tzw. procesorom, czyli innym podmiotom przetwarzającym dane w naszym imieniu

5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez 50 lat, co wynika z obowiązujących przepisów archiwalnych. Dokumentacja zawierająca dane osobowe po 50 latach zostanie poddana ekspertyzie archiwalnej, której celem jest wyselekcjonowanie dokumentacji kwalifikującej się do przechowywania wieczystego (kategoria A). Pozostała dokumentacja podlegająca ekspertyzie zastanie zakwalifikowana do brakowania, które zostanie przeprowadzone na podstawie zgody Archiwum Akt Nowych. W przypadku zmiany przepisów lub wytycznych organów publicznych uprawnionych do ich formułowania, powyższe okresy mogą ulec zmianie.

6) Ma Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania (poprawienia), usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.

7) Przepisy RODO obligują nas do poinformowania, że przysługuje Pani/Panu również prawo do wniesienia sprzeciwu – z przyczyn związanych z Pani/Pana szczególną sytuacją – wobec przetwarzania dotyczących Pani/Pana danych osobowych. Sprzeciw ten może dotyczyć danych przetwarzanych przez nas na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e RODO (czyli w celu ewentualnego uhonorowania Pani/Pana odznaczeniem) i po jego wniesieniu nie będziemy już przetwarzać Pani/Pana danych osobowych w tym celu, chyba, że wykażemy istnienie ważnych prawnie uzasadnionych podstaw do przetwarzania, nadrzędnych wobec interesów, praw i wolności osoby, której dane dotyczą, lub podstaw do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.

8) Przysługuje  Pani/Panu  prawo  wniesienia  skargi  do  Prezesa   Urzędu   Ochrony Danych   Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.

 

9) Podanie przez Panią/Pana danych jest warunkiem ustawowym – jeśli chce Pani/Pan, by Pani/Pana wniosek był rozpoznany, to podanie danych osobowych jest obowiązkowe, a ich niepodanie uniemożliwi Szefowi UdSKiOR przyznanie uprawnień wdowy/wdowca po kombatancie/osobie represjonowanej.

 

10) Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.

źródło: http://www.kombatanci.gov.pl

Wzór wniosku o nadanie Medalu Komisji Edukacji Narodowej

Wzór wniosku o nadanie Medalu Komisji Edukacji Narodowej:

 

 

WNIOSEK O NADANIE

Medalu Komisji Edukacji Narodowej

 

Dane ogólne

 

a)    imię i nazwisko

 

b)    imiona rodziców

 

 

 

 

 

a)    ……………………………………………………..

 

b)  ……………………………………………………..

2. Miejsce urodzenia

 

 

3. Data urodzenia
4. Miejsce zamieszkania

 

 

5. Miejsce pracy i stanowisko lub rodzaj wykonywanej działalności

 

 

…………………………………….          ………………………………………         ……………………..

( miejscowość )                              ( nazwa pracodawcy )                    ( stanowisko )

 

6. Wykształcenie ogólne

 

 

Specjalność

 

7. ……………………………………………………………………………………………………………………        ( imię, nazwisko i stanowisko służbowe lub funkcja osoby odpowiedzialnej za ścisłość ww. danych )

 

 

 

 

 

…………………………………….                                              ………………………….

( miejscowość i data )                                                               (podpis )

 

 

 

 

 

 

 

8. Uzasadnienie nadania Medalu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9. Organ przedstawiający wniosek ministrowi właściwemu do spraw oświaty i wychowania

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

……………………………                  ……………………………….                 ………………………                  ——————

( data )                           ( miejscowość )                   ( nazwa organu)             ( podpis )

 

 

 

 

 

 

Wzór zarządzenia w sprawie trybu udzielania pełnomocnictw oraz prowadzenia ich rejestru

ZARZĄDZENIE Nr …

DYREKTORA …………………………………

z dnia ……………….

 

w sprawie trybu udzielania pełnomocnictw w …………………….
oraz
prowadzenia ich rejestru

 

Na podstawie § … Statutu……….. / Regulaminu organizacyjnego ………., zarządza się, co następuje:

 

  • 1. 1.Zarządzenie określa tryb udzielania pełnomocnictw do reprezentowania ………………………….. w ……………… .
  1. Dyrektor może udzielać pełnomocnictw do reprezentowania ………………………, wszczególności do:
  • dokonywania czynności prawnych polegających na składaniu oświadczeń woli wimieniu ……………… w zakresie zarządu mieniem;
  • załatwiania spraw w imieniu ……………… w ustalonym zakresie, w przypadku gdy wynika to z przepisów szczególnych;
  • reprezentowania …………………………. w postępowaniach sądowych, administracyjnych lub w postępowaniach przed innymi organami i urzędami;
  • podpisywania dokumentów;
  • dokonywania czynności innych, niż wymienione w pkt 1-4.
  1. Pełnomocnictwo upoważnia do działania w imieniu ……………… w zakresie w nim określonym.
  2. Brak pełnomocnictwa albo przekroczenie zakresu umocowania wywołuje skutki określone w Kodeksie cywilnym.
  3. Pełnomocnictwo może mieć charakter jednorazowy lub upoważniać do działania w określonym czasie.
  4. Pełnomocnictwa udzielane są oddzielnie dla każdej osoby. W pełnomocnictwie może być zawarte umocowanie do łącznego z inną osobą składania oświadczenia woli.
  5. Pełnomocnictwo powinno zostać odwołane w przypadku utraty dalszego uzasadnienia jego udzielenia.

 

  • 2.1. Dyrektor udziela pełnomocnictwa z własnej inicjatywy lub na pisemny wniosek.
  1. Z wnioskiem o udzielenie pełnomocnictwa może wystąpić w zakresie swojego działania:
  • zastępca dyrektora,
  • główny księgowy,
  • kierownik komórki organizacyjnej,
  • kierownik lub koordynator projektu

– zwani dalej „wnioskodawcą”.

  1. Wniosek jest sporządzany zgodnie z wzorem określonym w załączniku Nr 1 do zarządzenia.
  2. Wniosek o udzielenie pełnomocnictwa akceptowany jest z zachowaniem drogi służbowej.

 

  • 3. 1. Zaakceptowany wniosek o udzielenie pełnomocnictwa przekazywany jest do ………………………, celem przygotowania projektu pełnomocnictwa.
  1. Projekt pełnomocnictwa, sporządzany z własnej inicjatywy Dyrektora lub na wniosek, zawiera:
  • proponowaną datę udzielenia;
  • numer pełnomocnictwa;
  • podstawę prawną;
  • imię i nazwisko pełnomocnika oraz inne niezbędne dla pełnomocnictwa dane;
  • zakres udzielonego pełnomocnictwa;
  • okres, na który udzielone ma być pełnomocnictwo.
  1. Projekt pełnomocnictwa parafuje:
  • radca prawny;
  • główny księgowy – w przypadku, gdy zawiera umocowanie do zaciągania zobowiązań finansowych;
  • zastępca dyrektora nadzorujący działalność, której dotyczy projekt pełnomocnictwa.
  1. Do podpisu Dyrektora przedkładane jest …… egzemplarzy projektu pełnomocnictwa.

 

  • 4.1. Udzielone pełnomocnictwa ewidencjonuje się w rejestrze, prowadzonym zgodnie z wzorem określonym w załączniku Nr 2 do zarządzenia. Prowadzącym rejestr jest ………… .
  1. Pełnomocnik potwierdza otrzymanie odpowiedniej liczby egzemplarzy pełnomocnictwa na piśmie, sporządzonym zgodnie z wzorem określonym w załączniku Nr 3 do zarządzenia.
  2. Prowadzący rejestr przechowuje jeden egzemplarz pełnomocnictwa.
  3. Odpis (kopia) pełnomocnictwa przekazywany jest do:
  • komórki organizacyjnej właściwej w sprawach kadrowych – w przypadku pełnomocnictwa udzielonego pracownikowi;
  • komórki organizacyjnej właściwej w sprawach finansowych – w przypadku pełnomocnictwa zawierającego umocowanie do zaciągania zobowiązań finansowych.

 

  • 5.1. Pełnomocnik obowiązany jest do zwrócenia oryginału pełnomocnictwa prowadzącemu rejestr w przypadku odwołania albo wygaśnięcia pełnomocnictwa.
  1. W przypadku wygaśnięcia pełnomocnictwa albo ustania przyczyny dalszego umocowania osoby, której udzielono pełnomocnictwa, Dyrektor lub wnioskodawca informuje o tym fakcie prowadzącego rejestr.
  2. Do trybu postępowania w sprawie odwołania pełnomocnictwa stosuje się odpowiednio przepisy § 2-4.

 

§ 6. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

źródło: www.mkidn.gov.pl

500 plus nowy wniosek

500 plus nowy wniosek – pobierz:

 

500 plus nowy wniosek

 

ZSW-01_nowy_okres

 

ZSW-3_nowy

 

ZSW-04_nowy_okres

 

Załącznik do wniosku o emeryturę, dla osób które mają okresy ubezpieczenia lub zamieszkania za granicą

Pobierz wzór dokumentu klikając poniżej:

 

 

Załącznik do wniosku o emeryturę, dla osób które mają okresy ubezpieczenia lub zamieszkania za granicą

 

Wniosek o przyznanie pomocy pieniężnej dla kombatantów

POBIERZ WNIOSEK KLIKAJĄC W JEGO NAZWĘ:

Wniosek o przyznanie pomocy pieniężnej dla kombatantów

Wniosek o przyznanie statusu działacza opozycji antykomunistycznej lub osoby represjonowanej z powodów politycznych

Pobierz wzór wnioski:

Wniosek o przyznanie statusu działacza opozycji antykomunistycznej lub osoby represjonowanej z powodów politycznych

Rekomendacja wniosku o przyznanie uprawnień kombatanckich

……………………………………….

miejscowość, data

………………………………………….

pieczęć stowarzyszenia                                                                       

 

REKOMENDACJA
wniosku o przyznanie uprawnień kombatanckich
przez Szefa Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych

 

W wyniku weryfikacji wniosku i załączonych dowodów w sprawie przyznania uprawnień przez Szefa Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych, na podstawie art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 24 stycznia 1991 r. o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1255) stwierdza się, co następuje:

  1. Wnioskodawca:
    1. …………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, data i miejsce urodzenia – wypełnić literami drukowanymi)

  1. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
    (adres zamieszkania)
  1. Za udokumentowane i wiarygodne zostały uznane następujące rodzaje działalności lub represji:
    1. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
      …………………………………………………………………………………………………………………………………….
      …………………………………………………………………………………………………………………………………….
      …………………………………………………………………………………………………………………………………….
    2. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
      …………………………………………………………………………………………………………………………………….
      …………………………………………………………………………………………………………………………………….
      …………………………………………………………………………………………………………………………………….
    3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
  2. Uzasadnienie rekomendacji:

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

  1. Uwagi (wynikające z dowodów i opinii środowiska): ………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
  2. Załączniki (wymienić liczbę, ew. tytuły): ………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

     

……………………………………………..

Podpis i pieczęć imienna prezesa lub innego upoważnionego członka zarządu
stowarzyszenia (związku)

 

Wniosek osoby ubiegającej się o przyznanie uprawnień kombatanckich

Pobierz wzór wniosku osoby ubiegającej się o przyznanie uprawnień kombatanckich klikając w nazwę poniżej:

 

 

Wniosek osoby ubiegającej się o przyznanie uprawnień kombatanckich 

Wzór podpisu i odcisk pieczęci tłumacza przysięgłego

…………………………..                                                    data  …………..……………….

imię i nazwisko

 

…………………………..

 

…………………………..

adres zamieszkania

 

 

tłumacz przysięgły

języka ……………………

 

Nr TP ……………………

 

(prosimy wypełnić drukowanymi literami)                                                                                               

                    

                                                                              

                                                                               Wydział Tłumaczy Przysięgłych  

                                                                              Departament Zawodów Prawniczych

                                                                   i Dostępu do Pomocy Prawnej

                                                                              Al. Ujazdowskie 11

                                                                              00-950 Warszawa

                                                                              Skr. Poczt. 33

 

                                                                                    

 

Wzór podpisu i odcisk pieczęci

 

 

 

Zgodnie z art. 19 ustawy z dnia  25 listopada 2004 r. o zawodzie tłumacza przysięgłego (Dz. U. Nr 273, poz. 2702), przedkładam wzór podpisu i odcisk pieczęci.

 

 

 

 

……………………              ……………………

wzór podpisu                  odcisk/odciski pieczęci

 

…………………………………

 

 

podpis