ZGODA NA PUBLIKACJĘ / WYKORZYSTANIE WIZERUNKU

Ja niżej podpisany(a) ……………………………………………, zamieszkały(a) w …………………..…..,

przy ul. …………………………,

identyfikujący(a) się numerem PESEL …………………..………..…

wyrażam zgodę na nieograniczone czasowo wykorzystanie mojego wizerunku w

formie ……………………………………..

przez

………………………………………………….

w związku z (np. wykonywaniem obowiązków pracowniczych na podstawie umowy o pracę ) w celu: …………………………………………

 

Zostałem/am poinformowany/a, że podanie danych jest dobrowolne i przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawienia.

 

 

 

…………………………………………

(miejscowość, data)

  ………………………………………………

(czytelny podpis osoby wyrażającej zgodę)