DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

Pobierz dokument:

 

DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej
oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

 

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY
1. Imię 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe
     
4. Data urodzenia 5. Płeć 6. Numer PESEL, o ile został nadany
Dzień – miesiąc –rok

_  _-_  _-_  _ _ _

M/K                      
7. Adres zamieszkania
Ulica  Numer domu/mieszkania Kod pocztowy i miejscowość
 

 

   
8. Numer telefonu

 

                   
9. Miejsce nauki w przypadku uczniów i studentów
 

 

10. Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego1) 11.  Kod oddziału  wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia
                             
 

 

 

…………………………………………………                    ……………………………………………………………………………………

(data)                                                         (podpis świadczeniobiorcy lub opiekuna prawnego)

 

 

  1. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY

Na podstawie art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych deklaruję wybór:

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………(dane dotyczące świadczeniodawcy – nazwa (firma), siedziba i miejsce udzielania świadczeń)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

W bieżącym roku dokonuję wyboru:2)

po raz pierwszy          po raz drugi           po raz trzeci            po raz kolejny

 

 

………………………………………..                             ..………………………………………………………

(data)                                                        (podpis świadczeniobiorcy lub opiekuna prawnego)

 

 

 

III. DANE DOTYCZĄCE LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

Na podstawie art. 28 ust. 1a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych deklaruję wybór:3)

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko lekarza podstawowej opieki zdrowotnej)

…………………………………………………………………………………………………………………………………

 

W bieżącym roku dokonuję wyboru:2)

po raz pierwszy          po raz drugi           po raz trzeci            po raz kolejny

 

 

………………………………………..                             ..………………………………………………………

(data)                                                        (podpis świadczeniobiorcy lub opiekuna prawnego)

 

 

………………………………………………………………………..

(podpis osoby przyjmującej deklarację wyboru)

 

 

 

 

 

Objaśnienia:

1) Jeżeli świadczeniobiorcy została wydana karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w przypadku osób uprawnionych na podstawie przepisów o koordynacji – numer poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

2) Świadczeniobiorca ma prawo bezpłatnego wyboru świadczeniodawcy, lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej  nie częściej niż trzy razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi opłatę
w wysokości 80 zł.  Świadczeniobiorca nie ponosi opłaty w przypadku zmiany swojego miejsca zamieszkania lub w przypadku zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza, pielęgniarkę lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy lub z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (art. 28   ust. 1c i 1d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).

3) Świadczeniobiorca może wybrać lekarza, pielęgniarkę lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u tego samego świadczeniodawcy, u różnych świadczeniodawców albo będących świadczeniodawcami (art. 28 ust. 1b ustawy z dnia                  27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).

 

Wniosek o przyznanie prawa pomocy – osoba prawna

Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 19 sierpnia 2015 r.

w sprawie określenia wzoru i sposobu udostępniania urzędowego formularza wniosku o przyznanie prawa pomocy w postępowaniu przed sądami administracyjnymi oraz sposobu dokumentowania stanu majątkowego, dochodów lub stanu rodzinnego wnioskodawcy

(Dz.U. z dnia 28 sierpnia 2015 r.)

 

Na podstawie art. 256 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r. poz. 270, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. Ustala się następujące wzory urzędowego formularza wniosku o przyznanie prawa pomocy w postępowaniu przed sądami administracyjnymi:

  1. wzór formularza wniosku oznaczonego symbolem „PPF”, dla wniosku o przyznanie prawa pomocy osobie fizycznej, określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia;
  2. wzór formularza wniosku oznaczonego symbolem „PPPr”, dla wniosku o przyznanie prawa pomocy osobie prawnej lub jednostce organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej, określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

§ 2. 1. Urzędowe formularze udostępnia się nieodpłatnie w budynkach Naczelnego Sądu Administracyjnego oraz wojewódzkich sądów administracyjnych.

2. Wzory urzędowych formularzy udostępnia się ponadto w Biuletynie Informacji Publicznej Naczelnego Sądu Administracyjnego oraz wojewódzkich sądów administracyjnych.

3. Jeżeli wniosek o przyznanie prawa pomocy nie został złożony przez stronę na urzędowym formularzu, przesyła się stronie formularz w celu jego wypełnienia.

§ 3. 1. Wzory urzędowych formularzy prezesi wojewódzkich sądów administracyjnych przekazują organom wykonawczym gmin mających siedziby w obszarze właściwości podległych im sądów.

2. Organy wykonawcze gmin mogą udostępniać nieodpłatnie urzędowe formularze sporządzone zgodnie z przekazanymi wzorami oraz udostępniać wzory urzędowych formularzy w Biuletynie Informacji Publicznej.

§ 4. Dokumentami źródłowymi, do złożenia których wnioskodawca może zostać wezwany, w przypadku gdy oświadczenie zawarte we wniosku o przyznanie prawa pomocy okaże się niewystarczające do oceny rzeczywistego stanu majątkowego i możliwości płatniczych oraz stanu rodzinnego, są w szczególności:

  1. odpisy zeznań podatkowych za ostatnie dwa lata kalendarzowe;
  2. wyciągi z posiadanych rachunków bankowych z okresu ostatnich sześciu miesięcy;
  3. odpisy lub wypisy z rejestrów urzędowych;
  4. odpisy dwóch ostatnich bilansów;
  5. zaświadczenia o wysokości osiągniętego dochodu, uzyskanych wynagrodzeń, honorariów i innych należności oraz otrzymywanych świadczeń z okresu ostatnich dwóch lat;
  6. zaświadczenie o sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej wnioskodawcy wydawane przez upoważnionego pracownika jednostki organizacyjnej gminy realizującej zadania pomocy społecznej.

§ 5. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

 

UWAGA do pkt 7 pouczenia zawartego w formularzach PPF i PPPr: Od dnia 22 września 2015 r. złożenie pisma (w tym także wniosku o przyznanie prawa pomocy) w placówce pocztowej operatora świadczącego pocztowe usługi powszechne w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, Konfederacji Szwajcarskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym jest równoznaczne z  wniesieniem go do sądu administracyjnego (art. 83 § 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi w brzmieniu nadanym ustawą z dnia 10 lipca 2015 r. o zmianie ustawy – Kodeks cywilny, ustawy – Kodeks postępowania cywilnego oraz niektórych innych ustaw – Dz. U. z 2015 r., poz. 1311)

POBIERZ WNIOSEK:

Wniosek o przyznanie prawa pomocy – osoba prawna