WNIOSEK o zwolnienie od kosztów egzekucyjnych

………………………………………………………   ……..……………………….., dnia ……….………………… roku
(imię i nazwisko wnioskodawcy)               (miejscowość)                                           (data)
………………………………………………………    
………………………………………………………    
(dokładny adres do korespondencji)    
Sygn. akt. …………………………………………………    
    Sąd Rejonowy

w …………………………………………..……………………….…*

    Wydział Cywilny
    ul. ……..………………………………………………………………..
    ………… – …………     …..…………………………………………..
         (kod pocztowy)                               (miejscowość)

WNIOSEK

o zwolnienie od kosztów egzekucyjnych

Wnoszę o zwolnienie mnie od ponoszenia kosztów egzekucyjnych w całości/części tj. ponad kwotę ……………………… zł* w sprawie.

Uzasadnienie

Prawomocnym wyrokiem Sądy Rejonowego w …………………………. z dnia ……………………….., w sprawie o sygn. akt ……………………… orzeczono wobec dłużnika ……………………….. obowiązek opuszczenia lokalu mieszkalnego w miejscowości …………………, przy ul ………………. nr domu . nr lokalu …………..

Wyrok ten podlega wykonaniu w drodze egzekucji przez właściwego komornika, do którego zostanie niezwłocznie skierowany.

Wniosek o zwolnienie od kosztów egzekucyjnych jeszcze przed skierowaniem wyroku do komornika uzasadniam chęcią przyspieszenia postępowania spowodowanego przemocą w rodzinie na moją szkodę, bez dodatkowego późniejszego wzywania o ich uiszczenie, a wysokości tych kosztów wskazuje, że nie jestem w stanie ich ponieść bez uszczerbku dla utrzymania koniecznego siebie i mojej rodziny.

Dotychczas nie korzystałam/łem* ze zwolnienia od kosztów sądowych.

Mój stan rodzinny, majątkowy i wysokość dochodów wynika z załączonego do wniosku oświadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(W uzasadnieniu należy również wskazać inne podać okoliczności mające wpływ na aktualny stan majątkowy np. pozostawanie bez pracy, dłuższa choroba itp.)

Uwaga! – powyższe wskazówki należy usunąć przy wypełnianiu wzoru na komputerze.

 

  ……………………………………………
  (podpis pokrzywdzonego)

Załączniki:

 

– oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania;

– ……………………………………………………………………………………….. .

(należy opisać tu dokumenty, które przedkłada się w załączeniu na potwierdzenie twierdzeń zawartych w uzasadnieniu np. zaświadczenie z Urzędu Pracy, zaświadczenie lekarskie, itp.)

 

* – niewłaściwe skreślić, jeśli wnioskodawca domaga się zwolnienia częściowego – należy wpisać ponad jaką kwotę, co oznacza, że do tej kwoty wnioskodawca koszty jest w stanie uiścić.

źródło: mpips.gov.pl

Wniosek kuratora zawodowego w przedmiocie zarządzenia wykonania warunkowo zawieszonej kary pozbawienia wolności na podstawie art. 173 § 2 pkt 8 kkw w zw. z art. 75 § 1a kk i w zw. z art. 12d ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie

Sąd Rejonowy w …………………………..

…Zespół Kuratorskiej Służby Sądowej

wykonujący orzeczenia dla dorosłych

 …………………………., ul. ……………………….

tel. (0.…) …………….., fax (0…)………………….

e-mail: ………………..@………………………………..

godz .urzędowania: pn – pt ………………….……

  ……………………..……, dnia ……………………..… roku

……….

 

nr porz. wykazu Doz …………….……..

nr porz. wykazu D ……………………….

sygnatura akt ………………………………..

Sąd Rejonowy w …………………………………………

Wydział Karny/Sekcja Wykonywania Orzeczeń*

 

Wniosek

kuratora zawodowego

w przedmiocie zarządzenia wykonania warunkowo zawieszonej kary pozbawienia wolności na podstawie art. 173 § 2 pkt 8 kkw w zw. z art. 75 § 1a kk i w zw. z art. 12d ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie

 

Na podstawie art. 75 § 1a kk w związku z art. 12d ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 roku o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie, w związku z art. 173 § 2 pkt 8 kkw, wnoszę o:

zarządzenie wykonania kary ……………………………………………….……. pozbawienia wolności, warunkowo zawieszonej na okres próby ……..……. lat, wobec skazanego ……………………………………………………… , zam ……………………………………………………… .

 

Na podstawie art. 12d ust. 1 w/w ustawy, a także z uwagi na obawę ponownego naruszenia porządku prawnego poprzez użycie przemocy wobec osoby najbliższej, wnoszę o:

  • niezwłoczne wyznaczenie terminu posiedzenia oraz
  • zarządzenie zatrzymania i przymusowego doprowadzenia skazanego na posiedzenie w przedmiocie rozpoznania wniosku.

 

Uzasadnienie

 

Wyrokiem Sądu Okręgowego/Rejonowego* w ………………………………………… z dnia ………………………….………………….. roku, w sprawie o sygn. akt …………………………………, wobec skazanego ………………………………………………….. orzeczono karę ………………………………………….. pozbawienia wolności z warunkowym zawieszeniem jej wykonania na okres próby …………………………………..…. lat z art. ………………..… kk, tj. za przestępstwo popełnione z użyciem przemocy* lub* groźby bezprawnej* wobec zamieszkującej wspólnie osoby najbliższej, oddając skazanego w tym okresie pod dozór kuratora sądowego.

Wyrok uprawomocnił się w dniu ……………………………………..……. roku.

W okresie próby skazany rażąco naruszył porządek prawny, ponownie używając przemocy* lub* groźby bezprawnej* wobec wspólnie zamieszkującej osoby najbliższej.

W dniu………………………………………………………………………………………………………………

(należy opisać stan faktyczny, który potwierdza przesłankę ponownego użycia przemocy lub groźby bezprawnej wobec członka rodziny, w miarę możliwości wraz z powołaniem się na dokumentację uzyskaną od Policji, w myśl Procedur współpracy służby kuratorskiej oraz funkcjonariuszami Policji …, której kserokopie należy dołączyć do wniosku, jako załączniki)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Zgodnie z treścią art. 75 § 1a kk sąd zarządza wykonanie kary, jeżeli skazany za przestępstwo popełnione z użyciem przemocy lub groźby bezprawnej wobec wspólnie zamieszkującej osoby najbliższej w okresie próby rażąco narusza porządek prawny, ponownie używając przemocy lub groźby bezprawnej wobec osoby najbliższej zamieszkującej wspólnie ze sprawcą.

Art. 12d ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 roku o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie stanowi, że w przypadku gdy wniosek kuratora zawodowego o zarządzenie wykonania warunkowo zawieszonej kary pozbawienia wolności lub odwołanie warunkowego przedterminowego zwolnienia dotyczy skazanego za przestępstwo popełnione z użyciem przemocy lub groźby bezprawnej wobec członka rodziny, który w okresie próby rażąco naruszył porządek prawny, ponownie używając przemocy lub groźby bezprawnej wobec członka rodziny, sąd właściwy do rozpoznania wniosku zarządza zatrzymanie i przymusowe doprowadzenie skazanego na posiedzenie w przedmiocie rozpoznania wniosku.

Mając na względzie fakt, że ……………………………………..……, uprzednio skazany za przestępstwo popełnione z użyciem przemocy* lub* groźby bezprawnej* wobec wspólnie zamieszkującej osoby najbliższej, w okresie próby ponownie dopuścił się aktu przemocy wobec takiej osoby, wnoszę jak na wstępie.

 

 

  ……………………………………………
  Kurator zawodowy

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załączniki:

 

– teczka dozoru prowadzona w sprawie skazanego*;

– kserokopia protokołu zatrzymania sprawcy przez Policję*;

– kserokopia notatki policyjnej z interwencji domowej*;

– kserokopia Niebieskiej Karty – A*.

* – niewłaściwe skreślić.

 

źródło: www.mpips.gov.pl