ZAŻALENIE pokrzywdzonego na brak powiadomienia o wszczęciu albo odmowie wszczęcia postępowania przygotowawczego

………………………………………………………   ……..……………………….., dnia ……….………………… roku
(imię i nazwisko pokrzywdzonego)               (miejscowość)                                           (data)
………………………………………………………    
………………………………………………………    
(dokładny adres do korespondencji)    
Sygn. akt. …………………………………………………    
    Prokurator Rejonowy/Okręgowy*

w …………………………………………..……………………….…..

    (Prokurator nadrzędny lub powołany do nadzoru nad organem, któremu złożono zawiadomienie o przestępstwie)
    ul. ……..………………………………………………………………..
    ………… – …………     …..…………………………………………..
         (kod pocztowy)                               (miejscowość)

ZAŻALENIE

pokrzywdzonego na brak powiadomienia o wszczęciu albo odmowie wszczęcia postępowania przygotowawczego

            Na podstawie art. 306 § 3 kpk wnoszę zażalenie na brak powiadomienia mnie przez …………………………………………………………………………………………………………………………………… w …………………………………………………………..,

(należy wskazać organ, któremu złożono zawiadomienie o przestępstwie)                                              (miejscowość)

o podjętych działaniach w sprawie, w której w dniu ……………………………………………….. roku. złożyłem/łam* zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa stanowiącego przemoc w rodzinie na moją szkodę.

Uzasadnienie

            W dniu ……………………………………..… roku, w ……………………………………………………………………………………………….. złożyłam/łem* zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa stanowiącego przemoc w rodzinie. Pomimo upływu 6 tygodni od tego zdarzenia, nie poinformowano mnie o podjętych działaniach lub decyzjach.

Wobec braku jakichkolwiek informacji o działaniach organów ścigania na skutek złożonego zawiadomienia o podejrzeniu popełnienia przestępstwa zażalenie jest konieczne i uzasadnione. Wnoszę o poinformowanie mnie o podjętych działaniach, a w szczególności o wydaniu postanowienia o wszczęciu postępowania lub odmowie jego wszczęcia.

 

 

 

  ……………………………………………
  (podpis pokrzywdzonego)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* – niewłaściwe skreślić.

Zażalenie na postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania

………………………………………………………   ……..……………………….., dnia ……….………………… roku
(imię i nazwisko pokrzywdzonego)               (miejscowość)                                           (data)
………………………………………………………    
………………………………………………………    
(dokładny adres do korespondencji)    
Sygn. akt. …………………………………………………    
    Sąd Rejonowy/Okręgowy*

w …………………………………………..……………………….…*

    Wydział Karny
    za pośrednictwem
    Prokuratora Rejonowego/Okręgowego*

w …………………………………………..……………………….…*

    (Prokurator, który wydał postanowienie lub je zatwierdził)
    ul. ……..………………………………………………………………..
    ………… – …………     …..…………………………………………..
         (kod pocztowy)                               (miejscowość)

ZAŻALENIE

pokrzywdzonego na postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania przygotowawczego (śledztwa/dochodzenia*)

Na podstawie art. 306 § 1 kpk w zw. z art. 465 § 1 i § 2 kpk zaskarżam postanowienie z dnia ……………………….. roku, wydane przez …………………………………………………………… w ………………………………………………,

(należy wskazać organ, który wydał postanowienie)              (miejscowość)

doręczone mi w dniu ……………………………………………….. roku., o odmowie wszczęcia postępowania przygotowawczego (śledztwa/dochodzenia*) i domagam się jego uchylenia oraz przekazania sprawy do dalszego prowadzenia.

Uzasadnienie

            Postanowieniem z dnia …………………………… roku odmówiono wszczęcia postępowania przygotowawczego w sprawie przestępstwa polegającego na stosowaniu przemocy w rodzinie.

W uzasadnieniu wskazano, że …………………………………………………….…………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………..

(należy pokrótce podać przyczyny, na które powołuje się organ wydający postanowienie)

Postanowienie to jest niezasadne.

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………… ………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………… ………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………

(należy tu podać powody dla których postępowanie powinno trwać dalej, w szczególności można wskazać, że np. niektórzy świadkowie, wnioskowani przez pokrzywdzonego nie zostali przesłuchani, lub niezasadnie odmówiono im wiary, że nie przeprowadzono czynności zmierzających do pozyskania dowodów z urzędu, wadliwie oceniono zebrane dowody, itp.)

Mając powyższe na uwadze, wnoszę o uchylenie zaskarżonego postanowienia i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania, w tym polecenie organowi prowadzącemu postępowanie przeprowadzenia następujących czynności*:

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………… ………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………

(można tu wskazać jakie ewentualnie czynności (przesłuchanie lub ponowne świadków na wskazaną okoliczność, dołączenie dokumentów lub zaświadczeń, w tym lekarskich, dołączenie dokumentacji „Niebieskie Karty”) organ prowadzący postępowanie powinien przeprowadzić przy ponownym rozpoznaniu sprawy)

 

 

 

  ……………………………………………
  (podpis pokrzywdzonego)

 

 

 

 

Załączniki:

  • ……………………………………………………………. ;
  • ………………………………………………………….… ;

(należy opisać tu dokumenty, które przedkłada się w załączeniu na potwierdzenie twierdzeń zawartych w uzasadnieniu)

 

 

* – niewłaściwe skreślić.

Zawiadomienie o popelnieniu przestepstwa wraz z wnioskiem o ściganie sprawcy

………………………………………………………   ……..……………………….., dnia ……….………………… roku
(imię i nazwisko pokrzywdzonego)               (miejscowość)                                           (data)
………………………………………………………    
………………………………………………………    
(dokładny adres do korespondencji)    
    Komenda Powiatowa/Miejska* Policji

w …………………………………………………………….……..…*

    Prokuratura Rejonowa

w …………………………………………..……………………….…*

    ul. ……..………………………………………………………………..
    ………… – …………     …..…………………………………………..
         (kod pocztowy)                               (miejscowość)

ZAWIADOMIENIE

o popełnieniu przestępstwa wraz z wnioskiem o ściganie sprawcy

            Na podstawie art. 304 § 1 kpk zawiadamiam o popełnieniu
w dniu …………..……………………… roku*, w okresie od …….………………………… do ……………..……… roku* w miejscowości ………………………………………….…., przy ulicy ………….…..…………………………..……
przez ………………………………………………, który/a* jest moim/moją* ……………………………….…………………

(imię i nazwisko sprawcy, oraz stosunek bliskości lub pokrewieństwa, np. mężem, żoną, partnerem/ką, bratem, siostrą, itp.)

przestępstwa stanowiącego przemoc w rodzinie, a polegającego na ………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….,

(grożeniu, wyzywaniu, biciu, spowodowaniu obrażeń ciała, znęcaniu się, zgwałceniu, itp.)

skierowanego wobec mnie oraz moich dzieci*, wnoszę o wszczęcie w tej sprawie postępowania przygotowawczego, zaś na podstawie art. 12 § 1 kpk wnoszę o ściganie jego sprawcy.

Uzasadnienie

………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………

(należy tu zwięźle opisać zdarzenie (co się stało, kiedy, dlaczego, w jakich okolicznościach, na czym polegała przemoc) i ewentualnie wskazać z imienia i nazwiska osoby, które widziały lub słyszały o zdarzeniu lub dokumenty, zaświadczenia (np. lekarskie).

 

 

 

  ……………………………………………
  (podpis pokrzywdzonego)

Załączniki:

  • ……………………………………………………………. ;
  • ………………………………………………………….… ;

(należy opisać tu dokumenty, które przedkłada się w załączeniu na potwierdzenie twierdzeń zawartych w uzasadnieniu)

 

 

* – niewłaściwe skreślić.

źródło: mpips.gov.pl

Oświadczenie podatkowe

Nazwisko ……………………………………………………………………………………………………

Imię  1 …………………………………………… 2 ……………………………………………….………

Imię ojca ………………………………………, matki …………………………………………….………

Miejsce urodzenia ………………………………, data …………………………………………….………

PESEL ………………………………………….., NIP …………………………………………….………

Miejsce zamieszkania*)

Gmina / Dzielnica ……………………………………………………………………………………………

Ulica ………………………………………………… Nr domu ………Nr mieszkania ……………………

Miejscowość …………………………………… Kod pocztowy ………………………………………….

Poczta ………………………………………….

Urząd skarbowy wg miejsca zamieszkania, w którym podatnik podlega rozliczeniu z podatku dochodowego

Nazwa ……………………………………………………………………………………………………….

Ulica ……………………………………………………… Nr domu ………………………………………

Kod pocztowy …………………… Miejscowość ……………………………………………………………

 

OŚWIADCZENIE

pracownika dla celów obliczenia miesięcznych zaliczek na podatek dochodowych od osób fizycznych (art.32 ust. 3 Ustawy z dn. 26 lipca 19991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych – Dz.U. 1991 Nr 80, poz.350)

Niniejszym wskazuję płatnika ………………………………………………………………………

                                                                                                                                      (nazwa zakładu pracy)

jako właściwego do stosowania zmniejszenia miesięcznej zaliczki na podatek dochodowy o kwotę określoną w art.32 ust.3 ustawy, gdyż:

  1. Nie otrzymuję emerytury lub renty, w tym również renty rodzinnej na rzecz małoletnich dzieci.
  2. Nie osiągam dochodów z tytułu członkostwa w spółdzielni produkcyjnej lub innej spółdzielni zajmującej się produkcją rolną.
  3. Nie otrzymuję zasiłku od organów zatrudnienia.
  4. Nie osiągam dochodów, od których jestem zobowiązany(a) opłacać zaliczki na podstawie art.44 ustawy; tj.
  • z działalności gospodarczej,
  • samodzielnie wykonywanej działalności artystycznej, literackiej, naukowej, oświatowej
    i publicystycznej, w tym z tytułu udziału w konkursach z dziedziny nauki, kultury i sztuki oraz dziennikarstwa, jak również z uprawiania sportu, których przychody są wypłacane przez osoby fizyczne nie będące podmiotami gospodarczymi,
  • z najmu lub dzierżawy,
  • z emerytury i renty otrzymanej z zagranicy,
  • ze stosunku pracy otrzymywanych z zagranicy.

Pouczenie:

Pracownik jest zobowiązany zawiadomić zakład pracy o zmianach w stosunku pracy do stanu faktycznego wynikającego z oświadczenia przed wypłatą wynagrodzeń za miesiąc, w którym zaszła zmiana (art.32 ust. 1c w/w ustawy).

 

Oświadczam, że powyższe dane podałem(am) zgodnie ze stanem faktycznym.

Odpowiedzialność karna skarbowa za podanie danych niezgodnych z prawdą jest mi znana.

 

 

 

……………………………………                                                    …………………………………

                           data                                                                                  podpis

*) jest to miejsce stałego lub czasowego zameldowania, nie krótszego niż 2 miesiące. W przypadku osób nie posiadających stałego lub czasowego zameldowania w Polsce należy wpisać miejsce pobytu w Polsce.

Dyspozycja przelewu / zmiana numeru konta

 

 

 

…………………………….

Nazwisko i Imię                                                                                           …,dn…………

 

…………………………….

Jednostka Organizacyjna

 

……………………………………..

stanowisko

 

 

 

 

 

Biuro Płac…

 

 

 

 

Proszę o przekazywanie mojego wynagrodzenia na konto

w ………………………………………………………………………

(nazwa banku)

 

nr konta………………………………………………………………………………

 

od miesiąca…………

 

 

 

 

 

…………………………

 

Podpis