Wzór pełnomocnictwa dla pełnomocnika występującego ze skargą – wnioskiem o podjęcie interwencji przez Rzecznika Ubezpieczonych

……………………………………………………                                                                                                                                                                   (miejscowość, data)

 

 

PEŁNOMOCNICTWO

 

Ja, niżej podpisana/ny ……………………………..…………………………………………… zamieszkała/ły ………………………………………………….………………………………. legitymująca/cy się dowodem osobistym o numerze…………..….…….………………………

wydanym przez …………………..…………………………………………………………..…………..…

niniejszym udzielam pełnomocnictwa…………………………………………………………..

…………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………

(podać imię i nazwisko pełnomocnika, nr dowodu osobistego, adres do korespondencji)

do występowania w moim imieniu do Rzecznika Ubezpieczonych z siedzibą w Warszawie (02 – 001), Al. Jerozolimskie 87, w celu reprezentowania mnie przed zakładami ubezpieczeń, wszelkimi urzędami, instytucjami i podmiotami, których sprawa może dotyczyć w celu dochodzenia roszczeń ubezpieczeniowych, bądź wyjaśnienia wszelkich spornych zagadnień związanych z ……………………………………………………………………………..……..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

(podać nazwę zakładu ubezpieczeń lub innego podmiotu, rodzaj ubezpieczenia, numer szkody, numer polisy, datę wypadku ubezpieczeniowego lub inną podstawę udzielonego pełnomocnictwa).

 

 

 

…………………………………………………………..

(czytelny podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa)*

 

*Dane osobowe przekazywane w związku ze składaniem skarg są przetwarzane przez Rzecznika Ubezpieczonych z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 87, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002, Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu rozpatrzenia skargi oraz w celach archiwalnych. Każda osoba ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych oraz zgoda na ich przetwarzania jest dobrowolne, lecz niezbędne do rozpatrzenia otrzymanej skargi.