PM pozew w postępowaniu cywilnym

Kliknij i pobierz wzór wniosku:

PM-pozew-w-postępowaniu-cywilnym

DS załącznik do pism procesowych, uzupełniający o dane następnych stron

DS

załącznik do pism procesowych, uzupełniający o dane następnych stron

Formularz przeznaczony jest jako załącznik do pism procesowych, wnoszonych obowiązkowo na urzędowym formularzu

I.  Strona procesowa

1.1.Oznaczenie roli procesowej

 

 

1.1.1.Powód

 

1.1.2.Pozwany

1. 2. Nazwa / Nazwisko, Imię (Imiona)

 

Miejsce zamieszkania / Siedziba i adres

1.3. Kraj

 

1.4. Kod pocztowy

1.5. Miejscowość

 

 

 

 

 

 

1.6.  Ulica

 

1.7. Nr domu

1.8. Nr lokalu

 

Adres dla doręczeń lub dane i adres pełnomocnika,  w razie ustanowienia

1.9. Nazwisko i imię pełnomocnika

A

1.10. Kod pocztowy

1.11. Miejscowość

 

 

 

 

 

 

1.12. Ulica

 

1.13. Nr domu

1.14. Nr lokalu

II. Strona procesowa

1.1.Oznaczenie roli procesowej

 

 

1.1.1. Powód

 

1.1.2.Pozwany

1.    2. Nazwa / Nazwisko, Imię (Imiona)

 

 

Miejsce zamieszkania / Siedziba i adres

1.3. Kraj

A

1.4. Kod pocztowy

1.5. Miejscowość

 

 

 

 

 

 

1.6.  Ulica

 

1.7. Nr domu

1.8. Nr lokalu

 

Adres dla doręczeń lub dane i adres pełnomocnika,  w razie ustanowienia

1.9. Nazwisko i imię pełnomocnika

A

1.10. Kod pocztowy

1.11. Miejscowość

 

 

 

 

 

 

1.12. Ulica

 

1.13. Nr domu

1.14. Nr lokalu

                                   

                                                                                                                                              Formularz DS str.1

III. Strona procesowa

1.1. Oznaczenie roli procesowej

 

 

1.1.1.Powód

 

1.1.2.Pozwany

1.    2. Nazwa / Nazwisko, Imię (Imiona)

 

Miejsce zamieszkania / Siedziba i adres

1.3. Kraj

A

1.4. Kod pocztowy

1.5. Miejscowość

 

 

 

 

 

 

1.6.  Ulica

 

1.7. Nr domu

1.8. Nr lokalu

 

Adres dla doręczeń lub dane i adres pełnomocnika,  w razie ustanowienia

1.9. Nazwisko i imię pełnomocnika

A

1.10. Kod pocztowy

1.11. Miejscowość

 

 

 

 

 

 

1.12. Ulica

 

1.13. Nr domu

1.14. Nr lokalu

POUCZENIE

 

I. Formularz przeznaczony jest do uzupełniania pism procesowych sporządzanych na formularzu pozwu oznaczonych symbolem PU i PM, na formularzu odpowiedzi na pozew oznaczonym symbolem OU, na formularzu sprzeciwu od nakazu zapłaty w postępowaniu upominawczym oznaczonym symbolem SpN, na formularzu sprzeciwu od wyroku zaocznego w postępowaniu uproszczonym oznaczonym symbolem SpWU, oraz na formularzu zarzutów od nakazu zapłaty w postępowaniu nakazowym oznaczonym symbolem ZaN, jeżeli w roli powodów lub pozwanych występuje więcej niż jedna osoba.

II. Formularz składa się z trzech części. Każda część służy do wpisania danych jednej strony procesowej, występującej w postępowaniu, bez względu na to w jakiej roli występuje.

III. Formularz jest stosowany w przypadkach, gdy zgodnie z pouczeniem zawartym w formularzach wymienionych w ust. I pouczenia należy uzupełnić pismo procesowe o dane stron, których dane nie zostały zamieszczone w piśmie procesowym, a których udział został w piśmie procesowym zaznaczony.

IV.  Formularz wypełnia się w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie.

V. Przy wypełnianiu formularza należy dane wpisywać w nie zaciemnionych polach poszczególnych rubryk.

VI. . Wypełniając rubrykę 1.1.  należy zaznaczyć rolę procesową strony wnoszącej pismo, skreślając niewłaściwe oznaczenie w rubryce 1.1.1 albo 1.1.2.,pozostawiając nie skreśloną treść odpowiadającą roli procesowej strony składającej  pismo z załącznikiem na formularzu DS.

VII. Rubryki dotyczące danych pełnomocnika, przedstawiciela oraz adresu do doręczeń wypełnia się w razie potrzeby.

VIII. Pola rubryk nie wymagających wypełnienia przekreśla się.

IX. Jeżeli liczba stron w postępowaniu przekracza liczbę stron wymienionych w piśmie procesowym i  załączniku na formularzu, należy użyć dalszych załączników.

 

                                 

                                                                                                                                                  Formularz DS str.2

Prokura łączona

PROKURA ŁĄCZNA

 

 

Wspólnicy spółki dnia …………………………………………………………..  ustanawiają dla swej spółki

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

z siedzibą w ……………………………………………………………………………………  zwanej dalej Spółką

Prokurentów w osobach:

Panu (i)………………………………………………………………………………………………………………………… zamieszkałemu  w ………………………………………………………………………………………………………… legitymującego  się dowodem osobistym seria …………….. nr …………………………………………….. wydanym przez ………………………………………………………………………………..

oraz

Panu (i)……………………………………………………………………………………………………………………….. zamieszkałemu  w ……………………………………………………………………………………………………….. legitymującego  się dowodem osobistym seria …………….. nr …………………………………………….. wydanym przez …………………………………………………………………………….

do  wykonywania w imieniu wyżej wymienionej spółki wszystkich czynności sądowych i pozasądowych w ten sposób, że do ważności czynności zawartej w imieniu Spółki potrzebne jest wspólne złożenie zgodnych oświadczeń woli przez obu Prokurentów.

 

……………………………….                         …………………………………..

podpisy Wspólników

Pełnomocnictwo łączone

PEŁNOMOCNICTWO ŁĄCZNE

 

 

Ja, niżej podpisany dnia ………………………………………………………….. udzielam pełnomocnictwa Panu (i)………………………………………………………………………………………………………………………… zamieszkałemu w……………………………………………………………………………… legitymującego się dowodem osobistym seria …………… nr ……………………………………………………………………………. wydanym przez ……………………………………………………………

oraz

Panu (i)………………………………………………………………………………………………………………………… zamieszkałemu w………………………………………………………………………………. legitymującego się dowodem osobistym seria …………… nr …………………………………………………………………………… wydanym przez ………………………………………………………………………………….

do………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………..

w ten sposób, że do ważności czynności zawartej w moim imieniu potrzebne jest wspólne złożenie zgodnych oświadczeń woli przez obu Pełnomocników

 

                …………………………………….

podpis Mocodawcy

Pełnomocnictwo do zawarcia umowy

PEŁNOMOCNICTWO DO ZAWARCIA UMOWY

 

 

Ja, niżej podpisany, dnia …………………………………………………………. udzielam pełnomocnictwa ogólnego: Panu (i) …………………………………………………………………………………………………………………………………….  zamieszkałemu w …………………………………………………………………………………………………………. legitymującego się dowodem osobistym seria …………….nr ……………………………………………….. wydanym przez……………………………………………………………………do zawarcia w moim imieniu umowy ………………………………………………………………………………………………………………………. z Panem …………………………………………………………………………………………………………………… .

Wyżej ustanowiony pełnomocnik ma prawo do wyznaczenia dla Mocodawcy innego pełnomocnika.

 

……………………………………………………………

podpis

Apelacja od wyroku

……..……………………, dnia ………………………….

 

……………………………………………

 

……………….…………………………..

Imię, nazwisko,                                           

dokładny adres zamieszkania

 

 

 

                                    Sąd Apelacyjny w …                                    

                                   za pośrednictwem

                                    Sądu Okręgowego w …

                                Wydział ……..…….

 

 

 

APELACJA

 

od wyroku Sądu Okręgowego w … Wydział …………………….……..  z dnia ………………………….   sygn. akt ………………….. .

 

Zaskarżam w …………………………………… (podać czy wyrok jest zaskarżony w całości czy w części)  wyrok Sądu Okręgowego w … Wydział ………………………………. z dnia ………………………….. sygn. akt …………………………. .

Powyższemu wyrokowi zarzucam ……………………………………………………… (przedstawić zwięzłe zarzuty).

Wnoszę o ………………………………………… (wpisać: zmianę lub uchylenie wyroku, z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia).

 

Uzasadnienie

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

                                                 

                                                       …………………………………..

                                                             własnoręczny podpis

 

 

 

 

Załączniki:

odpis apelacji w tylu egz. ile jest stron postępowania

System dozoru elektronicznego – informacje i wniosek

INFORMATOR DLA SKAZANEGO

 

dotyczący wykonywania kary pozbawienia wolności poza zakładem

karnym w SYSTEMIE DOZORU ELEKTRONICZNEGO

 

I. Co to jest system dozoru elektronicznego ?

          Dozór elektroniczny pozwala osobie skazanej na odbycie kary w warunkach wolnościowych, w miejscu jej zamieszkania, przy zastosowaniu systemów elektronicznych ograniczających jej swobodę poruszania się i zmiany miejsca pobytu. Polega to na założeniu na nogę (czasami na rękę) skazanego, niekrępującego nadajnika radiowego (podobnego do dużego zegarka) oraz montażu w miejscu zamieszkania urządzenia monitorującego. Osoba objęta dozorem w godzinach określonych przez sąd powinna znajdować się w miejscu zamieszkania, a o każdym naruszeniu zasad (harmonogramu) powiadamiany jest natychmiast sędzia i kurator zawodowy.

 

          Podkreślenia wymaga fakt, że system dozoru elektronicznego pozwala, mimo pewnych ograniczeń, na prowadzenie w miarę normalnego życie osobistego, w szczególności na utrzymywanie więzi z rodziną, naukę i świadczenie pracy.

 

II. Kto może skorzystać z systemu dozoru elektronicznego ?

          Sąd może udzielić zezwolenia na odbycie kary w tym systemie osobom skazanym na karę pozbawienia wolności ( w tym również osobom, wobec których orzeczono karę zastępczą za przestępstwo lub przestępstwo skarbowe) nieprzekraczającą jednego roku, posiadającym miejsce stałego pobytu (nie musi to być miejsce zameldowania) oraz zgodę osób pełnoletnich wspólnie z nimi zamieszkujących.

Należy pamiętać, że warunek jednego roku dotyczy również sumy dwóch lub więcej niepodlegających łączeniu kar pozbawienia wolności, które skazany ma odbyć kolejno.

 

III. Kto nie może zostać objęty systemem dozoru elektronicznego ?

          Zezwolenia na odbycie kary pozbawienia wolności w systemie dozoru elektronicznego nie udziela się skazanemu w warunkach określonych w art. 64 § 2 Kodeksu karnego (recydywa wielokrotna). Systemem tym nie mogą być również objęte osoby, wobec których orzeczono karę aresztu lub zastępczą karę aresztu za wykroczenie, zastępczą karę pozbawienie wolności za wykroczenie skarbowe, karę porządkową lub środek przymusu skutkujący pozbawienie wolności oraz osoby skazane na karę aresztu wojskowego.

 

IV. Jaki organ udziela zezwolenia na odbycie kary w systemie dozoru elektronicznego ?

          Orzekanie, (czyli wydanie postanowienia) w przedmiocie udzielenia zezwolenia na odbycie kary pozbawienia wolności w systemie dozoru elektronicznego należy do właściwości sądu penitencjarnego, w którego okręgu skazany przebywa. W przypadku pozytywnie rozpatrzonego wniosku, w sprawach związanych z wykonaniem postanowienia, właściwy jest sąd penitencjarny w okręgu, którego kara jest lub będzie wykonywana.

 

V. Kto może wystąpić z wnioskiem do sądu penitencjarnego ?

          Z wnioskiem o udzielenie skazanemu zezwolenia na odbycie kary pozbawienia wolności w systemie dozoru elektronicznego może wystąpić do sądu penitencjarnego:

– skazany,

– jego obrońca,

– prokurator,

– sądowy kurator zawodowy,

– dyrektor zakładu karnego, (gdy skazany przebywa w zakładzie karnym).

 

VI. Środki odwoławcze

          Na postanowienie sądu, odmawiające udzielenia zezwolenia na odbycie kary w systemie dozoru elektronicznego, zażalenie do sądu odwoławczego przysługuje:

– skazanemu,

– jego obrońcy,

– prokuratorowi,

– sądowemu kuratorowi zawodowemu,

– dyrektorowi zakładu karnego, jeżeli składali wniosek o udzielenia zezwolenia.

Ponowny wniosek skazanego lub jego obrońcy może być złożony po upływie 3 miesięcy.

 

VII. Wymagane dokumenty

          Wniosek o udzielenie zezwolenia na odbywanie kary w systemie dozoru elektronicznego wraz z uzasadnieniem składa się na piśmie. Do wniosku dołącza się zgodę osoby lub osób pełnoletnich wspólnie zamieszkujących ze skazanym w miejscu, gdzie będzie wykonywany dozór elektroniczny oraz szczegółowy plan tygodnia z uwzględnieniem godzin świadczenia pracy, wykonywania praktyk religijnych, sprawowania opieki nad osobą małoletnią, niedołężną lub chorą, kształcenia i samokształcenia oraz wykonywania twórczości własnej, korzystania z urządzeń lub zajęć kulturalno-oświatowych i sportowych, komunikowania się z obrońcą lub pełnomocnikiem oraz wybranym przez siebie przedstawicielem, o którym mowa w art. 42 Kodeksu karnego wykonawczego, komunikowania się z podmiotami, o których mowa w art. 38 § i Kodeksu karnego wykonawczego, utrzymywania więzi z rodziną lub innymi osobami bliskimi, korzystania z opieki medycznej lub udziału w terapii, dokonania niezbędnych zakupów.

Wzór wniosku i oświadczenia stanowią załącznik do powyższego informatora.

 

 

VIII. Inne istotne informacje

          Ze względu na ograniczone terytorialnie możliwości odbywania kary w systemie dozoru elektronicznego, aktualnie dozorem mogą być objęci skazani przebywający w zakładach karnych i aresztach śledczych położonych na terenie działania sądów apelacyjnych w Białymstoku, Gdańsku, Krakowie, Lublinie, Poznaniu, Rzeszowie i Warszawie. Warunkiem koniecznym jest również to, aby miejsce zamieszkiwania skazanego (miejsce odbywania dozoru), było położony na terenie działania ww. sądów apelacyjnych.

 

          Od 1 stycznia 2012 r. system dozoru powinien objąć cały obszar Polski.

 

IX. Podstawa prawna

          Ustawa z dnia 7 września 2007 o wykonywaniu kary pozbawienia wolności poza zakładem karnym w systemie dozoru elektronicznego (Dz.U. z 2007 roku, Nr 191, poz. 1366 z późn. zm.)

 

DODATKOWE INFORMACJI I WYJAŚNIENIA

MOŻNA UZYSKAĆ BEZPOŚREDNIO:

– OD WYCHOWAWCY (dla osób przebywających
w zakładach karnych),

OD KURATORA ZAWODOWEGO (dla osób pozostałych).

 

LINK DO LISTY SĄDÓW WPOWSZECHNYCH

 

http://bip.ms.gov.pl/pl/rejestry-i-ewidencje/lista-sadow-powszechnych

 

 

………………………………………………………..          …………………………… , dnia………………………. roku

                                       (imię i nazwisko)                                                                     (miejscowość)                                  (data)

…………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

                    (dokładny adres pobytu/ZK)                                                                   

                                                                                                                                          Sąd Okręgowy w …………………….

                                                                                   Wydział Penitencjarny

 

 

Wniosek

o udzielenie zezwolenia na odbywanie kary pozbawienia wolności

w systemie dozoru elektronicznego

 

 

            Na podstawie ustawy z dnia 7 września 2007 roku o wykonywaniu kary pozbawienia wolności poza zakładem karnym w systemie dozoru elektronicznego (Dz.U. z 2007 roku, Nr 191, poz. 1366 z późn. zm.), uprzejmie proszę o udzielenie mi zezwolenia na odbycie kary pozbawienia wolności poza zakładem karnym w systemie dozoru elektronicznego.

 

Uzasadnienie

 

            Wyrokiem Sądu Rejonowego/Okręgowego* w ………………………………..……….., sygn. akt …………………..…, orzeczono wobec mnie karę .……………………………………………….. pozbawienia wolności.

 

1. Karę pozbawienia wolności odbywam/odbywałem(am)* w …….…………………………………………

                                                                                                                                                                        (nazwa zakładu karnego/aresztu śledczego)

w okresie od …………………………………….. roku do …………………………………………. roku**.

 

2. Nie rozpocząłem(ęłam)* jeszcze wykonywania kary pozbawienia wolności **.

           

            Posiadam określone miejsce stałego pobytu, a także zgodę osób pełnoletnich, wspólnie ze mną zamieszkujących*.

            Proszę o przychylenie się do mojego wniosku z następujących przyczyn:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

_________________________

* – niewłaściwe skreślid;

** – zakreślid numer właściwego wariantu 1 (dotyczy osadzonego w ZK/AŚ, ewentualnie skazanego, któremu udzielono przerwy w karze)

bądź wariant 2 (dotyczy skazanego, wobec którego nie rozpoczęto wykonywania kary).

Poniżej zamieszczam moje dane osobowe, niezbędne dla rozpoznania wniosku:

imię i nazwisko ……………………………………………….      imię ojca  ……..……..………………………………………

 

nazwisko rodowe …………………………………………..       imię matki ……..……..……………………………………..

 

data i miejsce urodzenia……………………………..…        nazwisko panieńskie matki……………………………

 

numer PESEL……………………………..…….……………..       numer telefonu……………………………………………..

 

seria i numer dowodu osobistego …………………….    numer telefonu kontaktowego ………………………..

                                                                                              do osoby, przebywającej w miejscu, gdzie kara

                                                                                               w SDE ma być odbywana

 

………………………………………………………………………………………………………………………

dokładny adres zamieszkania (miejsca odbywania kary w SDE)

 

W załączeniu przedstawiam:

– pisemną zgodę osób pełnoletnich, wspólnie ze mną zamieszkujących, na pozostawanie przeze mnie we wskazanym przez sąd penitencjarny miejscu pobytu w wyznaczonym czasie oraz na przeprowadzanie przez upoważniony podmiot dozorujący czynności kontrolnych w miejscu pobytu, polegających na sprawdzeniu prawidłowości funkcjonowania elektronicznego urządzenia rejestrującego oraz nadajnika.

 

 

                                                                       ………………………………………..…..…………………

                                                                                                                                                             (podpis skazanego/ej*)

 

 

 

 

                                                                          …………………………… , dnia………………………. roku

                                                                                                                                          (miejscowość)                                        (data)

 

 

Oświadczenie

 

            W związku ze złożeniem przez …………………………..…………………………..……….. wniosku do                                                                  (imię i nazwisko skazanego/ej*)

Sądu Penitencjarnego o udzielenie zezwolenia na odbywanie przez niego kary pozbawienia wolności

w systemie dozoru elektronicznego,

 

oświadczam(y)*, że

 

– zamieszkuję(my)* wspólnie w …………………………………….., przy ul. ……….……………………………,

                                                                                                  (miejscowość)                                                        (ulica, numer domu i lokalu)

 

i wyrażam(y)* zgodę na:

 

– pozostawanie przez ……………………………………………………… , w w/w miejscu, wskazanym przez

                                                                               (imię i nazwisko skazanego/ej*)

Sąd Penitencjarny, w wyznaczonym czasie;

 

– przeprowadzanie przez upoważniony podmiot dozorujący czynności kontrolnych w miejscu naszego pobytu, polegających na sprawdzeniu prawidłowości funkcjonowania elektronicznego urządzenia rejestrującego oraz nadajnika.

 

 

 

                                                                       …………………………………………………..…..…………………

                                                                                                                                         (czytelny podpis osoby pełnoletniej – imię i nazwisko)

 

                                                                       …………………………………………………..…..…………………

                                                                                                                                          (czytelny podpis osoby pełnoletniej – imię i nazwisko)

 

                                                                       …………………………………………………..…..…………………

                                                                                                                                          (czytelny podpis osoby pełnoletniej – imię i nazwisko)

 

                                                                       …………………………………………………..…..…………………

                                                                                                                                          (czytelny podpis osoby pełnoletniej – imię i nazwisko)

Zapytanie o udzielenie informacji o podmiocie zbiorowym

 

 

 

Nazwa i siedziba podmiotu kierującego zapytanie oraz numer urządzenia służącego

do automatycznego odbioru informacji

 

              MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI

    00-454  Warszawa, ul. Czerniakowska 100

        tel. (22) 39 76 200 , fax  (22) 39 76 205

 

 

                                                                KRAJOWY REJESTR KARNY                             Data wpływu

        

 

 

Data wystawienia  ……………………………………………..                         

 

                                                                                                                                                                                              znak opłaty

 
   

 

 

 

 

ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O PODMIOCIE ZBIOROWYM*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NUMER KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO

1. OZNACZENIE PODMIOTU ZBIOROWEGO

Nazwa / firma  …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. SIEDZIBA PODMIOTU ZBIOROWEGO                       Kraj  ……………………………………………………………

Miejscowość  …………………………………………………………………………….     ul.  ………………………………………………………………

Województwo  …………………………………………………………………………..     Powiat  ………………………………………………………..

3. WSKAZANIE POSTĘPOWANIA, o którym mowa w art. 6 ust. 1 pkt 4-6 i 8-9 ustawy z dnia 24 maja 2000r.

o Krajowym Rejestrze Karnym (Dz.U. Nr 50, poz. 580 z późn. zm. ), w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania

informacji o podmiocie zbiorowym  …………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. RODZAJ DANYCH, które mają być przedmiotem informacji o podmiocie zbiorowym  ………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. ZAKRES DANYCH, które mają być przedmiotem informacji o podmiocie zbiorowym  ………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

   ………………………………………..

(podpis osoby uprawnionej)

 

 

 

*) Dane identyfikujące podmiot zbiorowy należy podać wyłącznie na podstawie aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego

Druk: Drukarnia Nr 1. 02-521 Warszawa, Rakowiecka 37, tel. (0-22) 640-81-77, fax 849-94-97. Zam. 3435/2003.

Zapytanie o udzielenie informacji o osobie

 
   

 


                                                                                 

MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI

            Nazwa i adres podmiotu kierującego zapytanie              KRAJOWY REJESTR KARNY                                    Data wpływu

                oraz   numer urządzenia służącego

 do automatycznego odbioru informacji                          

       
     
   
 

 

 


Data wystawienia ………………………………….                                                                                                                                                                                                                

                                                                                                                                           znak opłaty               

 

ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE *

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer PESEL

  1. Nazwisko  rodowe ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
  2. Nazwisko ( w tym przybrane ) ………………………………………………………………………………………………………………………………………
  3. Imiona ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
  4. Imię ojca  …………………………………………………..  5.  Imię  matki ……………………………………………………………………………………….
  5. Data urodzenia   ………………………………………….  7.  Nazwisko rodowe matki …………………………………………………………………….
  6. Miejsce urodzenia ……………………………………….  9.  Obywatelstwo …………………………………………………………………………………..
  7. Miejsce zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
  8. Wskazanie postępowania, o którym mowa w art. 6 pkt 4-6 i 8-10 ustawy z dnia 24 maja 2000 r.  o Krajowym Rejestrze Karnym                             (Dz.U. Nr 50, poz. 580), w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o osobie …………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

  1. Rodzaj danych ,  które mają  być przedmiotem informacji o osobie:


1.  Kartoteka Karna                                                         

2.  Kartoteka  Nieletnich


3.  Kartoteka  Osób Pozbawionych Wolności  oraz Poszukiwanych Listem Gończym**) .

  1. Zakres danych, które mają być przedmiotem informacji  o osobie …………………………………………………………………………………….

 

 

             ………………………………………..

      (podpis osoby uprawnionej)                                           

 

 

  *)  Dane osobowe należy podać wyłącznie na podstawie dokumentów  potwierdzających tożsamość.

 **) W punkcie 12 należy wstawić X w odpowiednim kwadracie.

Odwołanie od decyzji ZUS

…, dnia ………………………..

 

 

 

Sąd Okręgowy  w …

IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

 

         za pośrednictwem

Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

Oddział w …

 

 

     .……………………………

     …………………………….

      (imię, nazwisko i  dokładny

adres zamieszkania odwołującego)

 

 

 

 

ODWOŁANIE

 

Odwołuję się od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w … z dnia ………………………………  nr decyzji ………………………………… .

 

Zarzucam zaskarżonej decyzji ……………………………………………………………………. .

 

 

 

UZASADNIENIE

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

………………………………………….

  (własnoręczny podpis)

 

Załączniki:

– odpis odwołania.

 

 

Odwołanie należy złożyć w organie rentowym, który wydał zaskarżoną decyzję.