Wniosek o umorzenie należności likwidowanego funduszu

                                                                                                                                     …………………………

miejscowość, data

 

…………………………………………..

nazwa firmy / imię i nazwisko

…………………………………………..

adres dłużnika

 

Numer sprawy ………………………………….

 

NIP dłużnika ……………………………………

 

PESEL dłużnika ……………………………….

 

Zakład Ubezpieczeń

Społecznych

Oddział w …………………..

 

 

 

WNIOSEK O UMORZENIE NALEŻNOŚCI LIKWIDOWANEGO FUNDUSZU

 

 

 

 

 

Wnoszę o umorzenie należności likwidowanego funduszu z tytułu bezpodstawnie pobranych świadczeń,

 

określonych decyzją z dnia ……………………… znak: …………………………………………

 

za okres …………………………………………

 

w tym:

 

–  kwot bezpodstawnie pobranych świadczeń w wysokości ……………………. zł .

 

– odsetek – za okres …………………………. w łącznej kwocie …………………….  zł .

 

 

 

Uzasadnienie wniosku …………………………………………………………………………………………………

 

………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

 

Oświadczam, iż wszystkie informacje zawarte we wniosku i załączonych dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym.

 

 

 

 

…………………….

podpis dłużnika