Karta wypadku

karta wypadku

Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

Zgłoszenie wypadku przy pracy osoby nie będącej pracownikiem

…………………………………………………………….                                     …………………………………, dnia …………………….. r.
(imię i nazwisko poszkodowanego)
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
(oznaczenie pracodawcy lub innego zobowiązanego podmiotu
art. 5 ust. 1 ustawy – Dz.U. 02.236.1992)

Zgłoszenie wypadku przy pracy osoby nie będącej pracownikiem

Informuję, że w dniu……………..r. uległem wypadkowi, który nastąpił w następujących
okolicznościach:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(opisać szczegółowo przebieg zdarzenia z jego umiejscowieniem i czasem)

W związku z w/w wypadkiem zostałem poszkodowany w następujący sposób:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
(scharakteryzować następstwa wypadku – rodzaj uszkodzeń organizmu)

Świadkami powyższego wypadku są:
1………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko)
2………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko)

Potwierdzeniem zaistniałych uszkodzeń ciała są następujące dokumenty medyczne:
1. …………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………..
…………………………………..
(podpis poszkodowanego)

Zgłoszenie wypadku przy pracy pracownika

…………………………………………………………….. ………………………….,                                                                      dnia ……………… r.

(imię i nazwisko poszkodowanego)

…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
(oznaczenie pracodawcy lub innej osoby działającej w imieniu
pracodawcy)

 

Zgłoszenie wypadku przy pracy pracownika

Informuję, że w dniu………………. r. uległem wypadkowi, który nastąpił w następujących
okolicznościach:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
(opisać szczegółowo przebieg zdarzenia z jego umiejscowieniem i czasem)

W związku z w/w wypadkiem zostałem poszkodowany w następujący
sposób:……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(scharakteryzować następstwa wypadku – rodzaj uszkodzeń organizmu)

Świadkami powyższego wypadku są:
1………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko)
2………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko)

Potwierdzeniem zaistniałych uszkodzeń ciała są następujące dokumenty medyczne:
1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………

…………………………………..
(podpis poszkodowanego)

Świadectwo pracy

…………………………………………. ……………………………………
(pracodawca oraz jego siedziba (miejscowość i data)
lub miejsce zamieszkania)
……………………………
(nr REGON – EKD)
ŚWIADECTWO PRACY

1. Stwierdza się, że ………………………………………………………
(imię i nazwisko pracownika)
imiona rodziców ………………………………………………………
urodzony ………………………………………………………
(data urodzenia)
był zatrudniony ………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
(pracodawca)
w okresie od …………………….. do ……………………
………………………………………………………
w wymiarze ………………………………………………………
(wymiar czasu pracy)
2. W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3. Stosunek pracy ustał w wyniku:
a) rozwiązania ………………………………………………………
………………………………………………………
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
b) ………………………………………………………
………………………………………………………
(szczególne przypadki rozwiązania stosunku pracy)
c) wygaśnięcia ………………………………………………………
………………………………………………………
(podstawa prawna wygaśnięcia stosunku pracy)
4. W okresie zatrudnienia pracownik:
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze:
………………………………………………………
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku
kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
w tym ………………………………………………………
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie
art. 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym,
w którym ustał stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego
………………………………………………………
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa
prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy
………………………………………………………
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres ……………………………………………………… dni
(liczba dni, za które pracownik otrzymał
wynagrodzenie – zgodnie z art. 92 Kodeksu
pracy, w roku kalendarzowym, w którym
ustał stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane
w art. 188 Kodeksu pracy ………………………………………………………
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego
w roku kalendarzowym, w którym ustał
stosunek pracy)
6) został zastosowany skrócony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art. 361 § 1 Kodeksu pracy
………………………………………………………
(okres, o który został skrócony okres
wypowiedzenia, uprawniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okresie ………………………………………………………
………………………………………………………
(okres odbywania czynnej służby wojskowej
lub jej form zastępczych)
8) wykonywał pracę w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze
………………………………………………………
………………………………………………………
(okresy wykonywania pracy oraz jej rodzaj
i zajmowane stanowiska)
9) wykorzystał dodatkowy urlop lub inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy
………………………………………………………
………………………………………………………
10) ………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
(okresy nieskładkowe, przypadające w okresie
zatrudnienia wskazanym w ust. 1, uwzględniane
przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) ………………………………………………………
………………………………………………………
(dni, za które pracownik nie zachował prawa
do wynagrodzenia, zgodnie z art. 92 § 11 Kodeksu
pracy, przypadające w okresie od dnia
1 stycznia 2003 r. do dnia 31 grudnia 2003 r.)
5. Informacja o zajęciu wynagrodzenia:
………………………………………………………
………………………………………………………
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
………………………………………………………
(wysokość potrąconych kwot)
6. Informacje uzupełniające
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………
(pieczęć i podpis pracodawcy lub
osoby działającej w jego imieniu)

POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa. W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje, w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy, prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego – Sądu Pracy w
……………………………………………………..
……………………………………………………..
(podstawa prawna – art. 97 § 21 Kodeksu pracy)

Rozwiązanie umowy o pracę bez wypowiedzenia

(pieczęć nagłówkowa                                                                                                          (miejscowość i data)

pracodawcy)

(numer REGON-EKD)

ROZWIĄZANIE UMOWY O PRACĘ BEZ WYPOWIEDZENIA

 

Z dniem       rozwiązuję z  bez zachowania okresu wypowiedzenia umowę o pracę zawartą w dniu       z powodu      .

Jednocześnie informuję, iż w terminie 14 dni od dnia doręczenia niniejszego pisma przysługuje  prawo wniesienia odwołania do Sądu Rejonowego – Sądu Pracy w      .

Przed upływem tego terminu może  złożyć wniosek o wszczęcie postępowania pojednawczego przed Komisją Pojednawczą*

(podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę

albo osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu

pracodawcy)

(potwierdzenie odbioru przez

pracownika – data i podpis)

________________

*   Dotyczy pracodawcy, u którego została utworzona komisja pojednawcza.

 

Rozwiązanie umowy o pracę za wypowiedzeniem

(pieczęć nagłówkowa                                                                                                          (miejscowość i data)

pracodawcy)

ROZWIĄZANIE UMOWY O PRACĘ ZA WYPOWIEDZENIEM*

 

Rozwiązuję z  umowę o pracę zawartą w dniu  …     z zachowaniem   …    okresu wypowiedzenia, który upłynie w dniu  …    .

Przyczyną wypowiedzenia umowy o pracę jest …     .

Jednocześnie informuję, iż w terminie 7 dni od dnia doręczenia niniejszego pisma przysługuje  prawo wniesienia odwołania do Sądu Rejonowego – Sądu Pracy w  …    .

Przed upływem tego terminu może  złożyć wniosek o wszczęcie postępowania pojednawczego przed Komisją pojednawczą**

(podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę

albo osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu

pracodawcy)

(potwierdzenie odbioru przez

pracownika – data i podpis)

____________

*   Dotyczy umowy o pracę zawartej na czas nie określony.

**   Dotyczy pracodawcy, u którego została utworzona komisja pojednawcza.

 

Rozwiązanie umowy o pracę z zastosowaniem skróconego okresu wypowiedzenia

(pieczęć nagłówkowa                                                                                                          (miejscowość i data)

pracodawcy)

(numer REGON-EKD)

ROZWIĄZANIE UMOWY O PRACĘ Z ZASTOSOWANIEM SKRÓCONEGO OKRESU WYPOWIEDZENIA*

 

Rozwiązuję z  umowę o pracę zawartą w dniu  …     z zastosowaniem skróconego okresu wypowiedzenia, który wynosi  …     i upłynie w dniu …     .

Przyczyną wypowiedzenia umowy o pracę jest  …    .

Jednocześnie informuję, iż w terminie 7 dni od dnia doręczenia niniejszego pisma przysługuje  prawo wniesienia odwołania do Sądu Rejonowego – Sądu Pracy w …     .

Przed upływem tego terminu może  złożyć wniosek o wszczęcie postępowania pojednawczego przed Komisją Pojednawczą**  …    .

(podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę

albo osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu

pracodawcy)

(potwierdzenie odbioru przez

pracownika – data i podpis)

__________________

*   Dotyczy umowy o pracę zawartej na czas nie określony.

**   Dotyczy pracodawcy, u którego została utworzona komisja pojednawcza.

 

Umowa o pracę na okres próbny

…………………………………                                                                                                     ……………………………………….

(pieczęć pracodawcy)                                                                                                           (miejscowość i data)

 

UMOWA O PRACĘ NA OKRES PRÓBNY

zawarta w dniu …………… r. w …………………………. między …………………………. z siedzibą w …………………………….. przy ul. …………………………., reprezentowanym przez …………………….., zwanym dalej Pracodawcą,

a…………………………………., zamieszkałym w ………………………….. przy ul. ………………………, legitymującym się dowodem osobistym Nr ………………., wydanym przez ………………… Nr PESEL …………, NIP ……………, zwanym dalej Pracownikiem, o treści następującej:

pkt 1

Pracodawca zatrudnia Pracownika na okres próbny (maksymalnie trzech miesięcy) od dnia ……….. do dnia …………. w wymiarze czasu pracy (pełnym, części wymiaru) na stanowisku …………………………………………………. .

pkt 2

Pracownik będzie wykonywać pracę w (określić miejsce) ………………………………. .

pkt 3

W czasie trwania stosunku pracy Pracownik będzie otrzymywał wynagrodzenie za wykonaną pracę w wysokości:

a)      wynagrodzenia zasadniczego – w kwocie ………………… zł (miesięcznie, za godzinę) brutto, płatne do 10 dnia miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu przepracowanym,

b)      dodatków do wynagrodzenia zasadniczego, w wysokości na zasadach określonych w przepisach prawa pracy obowiązujących u Pracodawcy (układzie zbiorowym pracy – zakładowym, ponadzakładowym lub regulaminie wynagradzania).

pkt 4

Każda ze stron oświadcza, że zapoznała się z treścią niniejszej umowy oraz przyjęła do wiadomości i wykonania, a także otrzymała po jednym egzemplarzu umowy.

…………………………………………………                                                                                     ……………………………..

(podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej                                                               (data i podpis pracownika)

pracodawcę albo osoby upoważnionej do

składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)

 

Oświadczam, że zapoznałem się z treścią obowiązujących u Pracodawcy przepisów prawa pracy, tj. regulaminu pracy oraz przepisów dotyczących wynagradzania (układu zbiorowego pracy, regulaminu wynagradzania) i przepisy powyższe akceptuję i zobowiązuję się do ich stosowania i przestrzegania.

……………………………..

(data i podpis pracownika)

 

Umowa o pracę na czas zastępstwa

…………………………………                                                                                                     ……………………………………….

(pieczęć pracodawcy)                                                                                                                         (miejscowość i data)

 

UMOWA O PRACĘ NA CZAS ZASTĘPSTWA

zawarta w dniu …………. r. w …………………………. między …………………………. z siedzibą w …………………. przy ul. …………………………., reprezentowanym przez …………………………, zwanym dalej Pracodawcą,

a…………………………………., zamieszkałym w ………………………….. przy ul. ………………………, legitymującym się dowodem osobistym Nr ………………., wydanym przez ………………… Nr PESEL …………, NIP ……………, zwanym dalej Pracownikiem, o treści następującej:

pkt 1

Pracodawca zatrudnia Pracownika na czas nieświadczenia pracy przez …………… (wskazać kogo Pracownik ma zastępować), którego nieobecność jest usprawiedliwiona i wynika z faktu ………… (np. udzielenia urlopu wychowawczego, urlopu bezpłatnego, długotrwałej niezdolności do pracy).

Przez powyższy okres Pracownik będzie zatrudniony w wymiarze (pełnym, niepełnym) czasu pracy na stanowisku ……………………… .

pkt 2

Pracownik będzie wykonywać pracę w (określić miejsce) …………………………….. .

pkt 3

W czasie trwania stosunku pracy Pracownik będzie otrzymywał wynagrodzenie za wykonaną pracę w wysokości:

a)      wynagrodzenia zasadniczego – w kwocie ………………… zł (miesięcznie, za godzinę) brutto, płatne do 10 dnia miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu przepracowanym,

b)      dodatków do wynagrodzenia zasadniczego, w wysokości na zasadach określonych w przepisach prawa pracy obowiązujących u Pracodawcy (układzie zbiorowym pracy – zakładowym, ponadzakładowym lub regulaminie wynagradzania).

pkt 4

Każda ze stron oświadcza, że zapoznała się z treścią niniejszej umowy oraz przyjęła do wiadomości i wykonania, a także otrzymała po jednym egzemplarzu umowy.

…………………………………………………                                                                            ……………………………..

(podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej                                                               (data i podpis pracownika)

pracodawcę albo osoby upoważnionej do

składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)

Oświadczam, że zapoznałem się z treścią obowiązujących u Pracodawcy przepisów prawa pracy, tj. regulaminu pracy oraz przepisów dotyczących wynagradzania (układu zbiorowego pracy, regulaminu wynagradzania) i przepisy powyższe akceptuję i zobowiązuję się do ich stosowania i przestrzegania.

……………………………..

(data i podpis pracownika)