WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ WZÓR

Nr sprawy ………………………….
 
Wniosek o dofinansowanie
ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnychlikwidacji barier w komunikowaniu się
I. Dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko …………………………………………… ………………………………………………………………..
Imiona rodziców ……………………………………………………………………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości …………………………………………..
data wydania …………………………………. Wydany przez …………………………………………………………
Nr PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………
NIP…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
nr tel……………………………………………………… e – mail ………………………………………………………….
II. Przedstawiciel małoletniego wnioskodawcy/opiekun prawny
Imię i nazwisko …………………………………………… ………………………………………………………………..
Imiona rodziców ……………………………………………………………………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości …………………………………………..
data wydania …………………………………. Wydany przez …………………………………………………………
Nr PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………
NIP…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
nr tel……………………………………………………… e – mail …………………………………………………………. ustanowiony opiekunem …………………………………………………………………………………………………..
postanowieniem Sądu Rejonowego w ………………………………………………………………………………..

z dnia ………………………………………………….. sygn. akt ………………………………………………………….

Read More