WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH WZÓR

PRACA DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH>>>

Nr sprawy …………………………

 
Wniosek o dofinansowanie
ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
likwidacji barier technicznych
I. Dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………
Imiona rodziców ……………………………………………………………………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości …………………………………………..
data wydania …………………………………. Wydany przez …………………………………………………………
Nr PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………
NIP…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
nr tel……………………………………………………… e – mail ………………………………………………………….
II. Przedstawiciel małoletniego wnioskodawcy/opiekun prawny
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………
Imiona rodziców ……………………………………………………………………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości …………………………………………..
data wydania …………………………………. Wydany przez …………………………………………………………
Nr PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………
NIP…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
nr tel……………………………………………………… e – mail …………………………………………………………. ustanowiony opiekunem …………………………………………………………………………………………………..
postanowieniem Sądu Rejonowego w ………………………………………………………………………………..
z dnia ………………………………………………….. sygn. akt ………………………………………………………….
III. Cel dofinansowania, uzasadnienie składanego wnioski – informacja                                               o trudnościach związanych z codziennym funkcjonowaniem wynikających                                    z ograniczonej sprawności ruchowej lub innych deficytów, w jaki sposób realizacja zadania wpłynie na poprawę codziennego funkcjonowania wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. Informacje o wnioskodawcy: