Wzór wniosku o nadanie orderu – odznaczenia

Pobierz wzór wniosku o nadanie orderu – odznaczenia klikając poniżej:

 

 

Wzór wniosku o nadanie orderu – odznaczenia

ZGODA NA PUBLIKACJĘ / WYKORZYSTANIE WIZERUNKU

Ja niżej podpisany(a) ……………………………………………, zamieszkały(a) w …………………..…..,

przy ul. …………………………,

identyfikujący(a) się numerem PESEL …………………..………..…

wyrażam zgodę na nieograniczone czasowo wykorzystanie mojego wizerunku w

formie ……………………………………..

przez

………………………………………………….

w związku z (np. wykonywaniem obowiązków pracowniczych na podstawie umowy o pracę ) w celu: …………………………………………

 

Zostałem/am poinformowany/a, że podanie danych jest dobrowolne i przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawienia.

 

 

 

…………………………………………

(miejscowość, data)

  ………………………………………………

(czytelny podpis osoby wyrażającej zgodę)

 

Wniosek o wpis zastawu rejestrowego

Wniosek o wpis zastawu rejestrowego – pobierz wzór:

Wniosek o wpis zastawu rejestrowego

 

Wniosek o objęcie ubezpieczeniem społecznym rolników KRUS UD-5

POBIERZ KLIKAJĄC W NAZWĘ:

 

KRUS UD-5 Wniosek o objęcie ubezpieczeniem społecznym

Karta zgłoszenia kandydata na ławnika

ZAŁĄCZNIK do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości

z dnia 9 czerwca 2011 r.

KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA

UWAGA – KARTĘ ZGŁOSZENIA NALEŻY WYPEŁNIĆ DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

  1. Właściwa rada gminy*, do której następuje zgłoszenie kandydata na ławnika (wypełnia kandydat): …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

*Zgodnie z art. 158 § 1 pkt 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz. U. Nr 98, poz. 1070, z późn. zm.).

  1. Dane kandydata na ławnika /wypełnia kandydat/:

 

1

 

 Imię (imiona) i nazwisko

 

 

 

2

 

 Nazwiska poprzednio używane

 

 

 

3

 

 Imiona rodziców

 

 

 

4

 

 Data i miejsce urodzenia

 

 

 

5

 

 Obywatelstwo

 

 

 

6

 

 Numer PESEL

 

 

 

7

 

 NIP

 

 

 

8

 

 Miejsce zamieszkania, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat mieszka na terenie gminy

 

 

 

9

 

 Adres do korespondencji i dane kontaktowe (numer telefonu domowego, numer telefonu w miejscu pracy i ewentualnie adres e-mail)

 

 

 

10

 

 Wykształcenie i kierunek (np. wyższe ekonomiczne, średnie zawodowe – technik budowlany)

 

 

 

11

 

 Status zawodowy (np. pracownik, przedsiębiorca, emeryt, bezrobotny) oraz wskazanie, od ilu lat (miesięcy) w nim pozostaje

 

 

 

12

 

 Miejsce pracy lub prowadzonej działalności, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat jest zatrudniony lub prowadzi działalność gospodarczą na terenie gminy

 

 

 

13

 

 Doświadczenie w pracy społecznej (np. członkostwo w organizacjach społecznych)

 

 

 

 

14

 

 Motywy kandydowania na ławnika

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15

 

 Informacja o pełnieniu funkcji ławnika w poprzednich kadencjach

 

 

 

 

 

16  Informacja, do orzekania w którym sądzie (w sądzie okręgowym albo rejonowym) proponowany jest kandydat

 

 

 

 

 

17 Informacja, czy zgłaszany kandydat jest proponowany do orzekania w sprawach z zakresu prawa pracy wraz ze zwięzłym uzasadnieniem potwierdzającym szczególną znajomość spraw pracowniczych

 

(w razie braku miejsca w rubryce można dołączyć odrębną kartę)

 

 

  1. Dane podmiotu zgłaszającego kandydata na ławnika (wypełnia podmiot zgłaszający):

 

1

 

 Nazwa podmiotu i oznaczenie siedziby*

 

 

 

2

 

 Imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji

 

 

 

3

 

 Podpis osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji

 

 

 

4

 

 Nazwa i numer rejestru lub ewidencji, do których podmiot jest wpisany

 

 

 

5

 

 Dane teleadresowe do korespondencji: adres (jeżeli jest inny niż adres siedziby), telefon kontaktowy i adres e-mail

 

 

 

*    Prezes sądu wypełnia w części C wyłącznie rubrykę 1.

Stosownie do art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszej karcie zgłoszenia w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procedury wyboru ławników przez radę gminy oraz do czynności administracyjnych sądu związanych z organizacją pracy ławników.

      Wyrażam zgodę na kandydowanie i potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.

 

 

……………………………………………    ……………………………………………………..
miejscowość i data wypełnienia

 

 

 

 czytelny podpis kandydata na ławnika

 

 

Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.

 

 

 

 

……………………………………………..   ………………………………………………………………………………..
(miejscowość i data wypełnienia)

 

 

 

(czytelny podpis prezesa sądu albo osoby reprezentującej podmiot określony w art. 162 § 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, uprawnionej do zgłoszenia kandydata bądź jednego
z pięćdziesięciu obywateli zgłaszających kandydata)

 

POUCZENIE:

Zgłoszenie, które wpłynęło do rady gminy po upływie terminu określonego w art. 162 § 1 ustawy z dnia
27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, lub niespełniające wymagań formalnych, o których mowa w art. 162 § 2 – 5 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych i rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia 9 czerwca 2011 r. w sprawie sposobu postępowania z dokumentami złożonymi radom gmin przy zgłaszaniu kandydatów na ławników oraz wzoru karty zgłoszenia, pozostawia się bez dalszego biegu. Termin do zgłoszenia kandydata nie podlega przywróceniu. Kartę zgłoszenia wraz załącznikami (informacja z Krajowego Rejestru Karnego; oświadczenie kandydata, że nie jest prowadzone przeciwko niemu postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe; oświadczenie kandydata, że nie jest lub nie był pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także że władza rodzicielska nie została mu ograniczona ani zawieszona; zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia, stwierdzające brak przeciwwskazań do wykonywania funkcji ławnika; dwa zdjęcia; aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo odpis lub zaświadczenie potwierdzające wpis do innego właściwego rejestru lub ewidencji; lista osób zgłaszających kandydata) podmiot zgłaszający kandydata na ławnika lub kandydat, który nie został wybrany na ławnika, powinien odebrać w nieprzekraczalnym terminie 60 dni od dnia przeprowadzenia wyborów. W przypadku nieodebrania dokumentów w terminie wyżej wskazanym, dokumentacja zostanie zniszczona w terminie 30 dni.

Informacje zawarte w karcie zgłoszenia są jednocześnie wykorzystywane przez administrację sądu.

W razie zaistnienia jakichkolwiek zmian ławnik powinien je zgłosić do oddziału administracyjnego właściwego sądu.

Wniosek o rejestrację podmiotu w rejestrze przedsiębiorców – europejskie zgrupowanie interesów gospodarczych

Pobierz wniosek klikając w link:

Wniosek o rejestrację podmiotu w rejestrze przedsiębiorców – europejskie zgrupowanie interesów gospodarczych

Wzór wniosku do KRUS o skierowanie na rehabilitację leczniczą

Wzór wniosku do KRUS o skierowanie na rehabilitację leczniczą

Kliknij i pobierz:

 

Wzór wniosku do KRUS o skierowanie na rehabilitację leczniczą

Zgłoszenie do ubezpieczenia społecznego rolników

Zgłoszenie do ubezpieczenia społecznego rolników:

 

 

Zgłoszenie do ubezpieczenia społecznego rolników

Zgłoszenie zapytania płatnika ZUS ZZP

Pobierz Zgłoszenie zapytania płatnika ZUS ZZP:

 

Zgłoszenie zapytania płatnika

Reklamacja towarów

Miejscowość, data

Do

(pełna nazwa i adres siedziby przedsiębiorcy)

 

 

Imię, nazwisko

Adres konsumenta

 

 

Reklamacja towaru

 

Niniejszym zawiadamiam, iż zakupiony przeze mnie w dniu …… towar jest wadliwy. Wada polega na ………………… Wada została stwierdzona w dniu ……………………….. Z uwagi na powyższe, na podstawie ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. kodeks cywilny żądam:

 

  • wymiany towaru na nowy* (art. 561 § 1)
  • nieodpłatną naprawę towaru* (art. 561 § 1)
  • obniżenia ceny towaru o kwotę ……….. (słownie: ………) zł, Proszę o zwrot podanej kwoty na konto …………../przekazem pocztowym na mój adres* (art. 560 § 1)
  • odstępuję od umowy i proszę o zwrot ceny towaru na konto ………….* (art. 560 § 1)

 

 

Z poważaniem