Wzór wniosku o otwarcie stażu na stopień nauczyciela mianowanego i dyplomowanego

Wzór wniosku o otwarcie stażu na stopień nauczyciela mianowanego i dyplomowanego

 

……………………………………………                                           ……………………………………………

  (imię i nazwisko nauczyciela)                                                    (miejscowość i data)

 

……………………………………………

    (zajmowane stanowisko)

 

……………………………………………

                 (adres)

 

 

Pani/Pan

 

……………………………………………….

Dyrektor

 

……………………………………………….

             (nazwa szkoły)

 

Wniosek o otwarcie stażu

 

Na podstawie art. 9d ust. 1 ustawy  z  26 stycznia  1982 r. – Karta  Nauczyciela   zwracam się z prośbą o otwarcie z dniem 1 września…………… r. stażu na stopień nauczyciela  ……………………………………………………………………………………
                     (wskazać odpowiednio: mianowanego lub dyplomowanego)

 

Do wniosku załączam plan rozwoju zawodowego.

 

 

………………………………………..

      (podpis nauczyciela)

 

Wniosek dla wdowy (wdowca) emeryta i rencisty pozostałych po kombatancie

Szef Urzędu do Spraw Kombatantów

i Osób Represjonowanych
ul. Wspólna 2/4
00-926 Warszawa

………………………………..

NR WNIOSKU

(wypełnia UdSKiOR)

 

 

 

 

 

Wniosek o przyznanie uprawnień przysługujących wdowom (wdowcom) –pozostałym po kombatantach lub innych osobach uprawnionych

na podstawie ustawy z dnia 24 stycznia 1991 roku o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 276)

 

 

Dane osobowe

Imię (imiona) i nazwisko…………………………………………………………………………………………………………….

Nazwisko rodowe (w przypadku kobiet)…………………………………………………………………
Nr PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Data urodzenia……………………………………….. Miejsce urodzenia………………………………………….

Imiona rodziców………………………………………………………………………………………….
Nr telefonu ……………………………………………. Adres e-mail……………………………………………………………..

Imię (imiona) i nazwisko zmarłego współmałżonka…………………………………………………..

 

Adres zamieszkania

Miejscowość ………………………………………………………..

Ulica …………………………………………………………………………… Nr domu ……….. Nr mieszkania …………..

Kod …………………. Poczta ……………………………………..

Województwo…………………………………………

 

Adres do korespondencji (wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania)

Miejscowość ………………………………………………………..

Ulica …………………………………………………………………………… Nr domu ……….. Nr mieszkania …………..

Kod …………………. Poczta ……………………………………..

Województwo…………………………………………

 

 

 

Zwracam się z wnioskiem o przyznanie uprawnień przysługujących wdowom (wdowcom) pozostałym po kombatantach lub innych osobach uprawnionych na podstawie ustawy z dnia 24 stycznia 1991 roku o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 276)

 

 

 

 

 

 

Opis działalności kombatanckiej lub/i represji małżonka wnioskodawcy (jeśli zmarły małżonek nie posiadał przyznanych/zachowanych uprawnień kombatanckich)

 

…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….

.

 

 

Załączniki:

– odpis aktu zgonu małżonka,

– dowód posiadania statusu emeryta lub rencisty,

– aktualna fotografia w formacie 3×4 cm (opisana na odwrocie imieniem, nazwiskiem i datą urodzenia),

– Klauzula informacyjna na postawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE

 

 

………………………………………

data i podpis Wnioskodawcy

 

 

 

 

 

 

Załącznik do wniosku o przyznanie uprawnień przysługujących wdowom (wdowcom) –pozostałym po kombatantach lub innych osobach uprawnionych

 

Realizując obowiązek wynikający z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, dalej: RODO, stosowanego w naszym kraju od dnia 25 maja 2018 r. informujemy, że:

1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Szef Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa, tel. 22 276-77-77, info@kombatanci.gov.pl

2) Z inspektorem ochrony danych osobowych powołanym przez administratora Pani/Pana danych osobowych może się Pan/Pani skontaktować listownie pisząc na adres ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa, telefonicznie 22 336 77 80 lub za pomocą poczty elektronicznej ido@kombatanci.gov.pl.

3) Celem pierwotnym przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest rozpatrzenie przez Szefa UdSKiOR wniosku o przyznanie uprawnień wdowy/wdowca po kombatancie lub osobie represjonowanej. Podstawą prawną przetwarzania tych danych jest art. 6 ust. 1 lit. c) RODO w zw. z art. 22 ust. 2 ustawy z dnia 24 stycznia 1991 roku o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego.

Nie jest wykluczone, że między nami może dojść do sporu w kwestii prawidłowości wydanej przez Szefa UdSKiOR decyzji w przedmiocie uprawnień – wówczas akta sprawy zawierające dane osobowe bylibyśmy zobowiązani przekazać sądowi administracyjnemu na podstawie art. 54 § 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Zatem celem przetwarzania Pana/Pani danych będzie wówczas umożliwienie wywiązania się przez Urząd z obowiązków prawnych, co czyni przepis art. 6 ust. 1 lit. c) RODO podstawą przetwarzania danych w ten sposób.

Wszczęcie postępowania w sprawie uprawnień prowadzi do tego, że powstaje dokumentacja dotycząca tegoż postępowania, którą mamy obowiązek przechowywać przez określony czas. Dlatego będziemy przetwarzać Pani/Pani dane w celu archiwizacji w interesie publicznym na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO, by zrealizować obowiązek określony w art. 5 ust. 1  i art. 34 ust. 1 pkt 1 z ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym.

Nie jest też wykluczone, że hipotetycznie zdarzy się taka sytuacja, że o przekazanie Pani/Pana danych osobowych zgromadzonych w postępowaniu o przyznanie uprawnień zwrócą się do nas w przyszłości podmioty publiczne – np. sądy czy prokuratura – w przypadku których będziemy mieli prawny obowiązek przekazania im danych – tu podstawą przetwarzania danych będzie również art. 6 ust. 1 lit. c) RODO.

Jednym z uprawnień Szefa UdSKiOR jest występowanie do Prezydenta RP o nadanie odznaczenia państwowego. Nie jest wykluczone, że w przyszłości takie wystąpienie nastąpi w odniesieniu do Pani/Pana – wówczas celem przetwarzania Pani/Pana danych osobowych przez UdSKiOR będzie honorowanie osób zasłużonych, zaś podstawą prawną art. 6 ust. 1 lit. e RODO w zw. z art. 2 ust. 3 ustawy z dnia 16 października 1992 r. o orderach i odznaczeniach.

 

4) Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być instytucje publiczne (np. archiwa, muzea, Instytut Pamięci Narodowej) lub osoby prywatne (ewentualni świadkowie w postępowaniu administracyjnym) – będzie to miało miejsce w sytuacji, kiedy materiał dowodowy w prowadzonym postępowaniu administracyjnym będzie wymagał uzupełnienia. Mogą to być również inne podmioty publiczne – sądy lub prokuratura, organy administracji, które zwrócą się do nas ze stosownym wnioskiem o udostępnienie danych, a przepisy prawa zobowiązują nas do jego realizacji. Z wnioskiem o dostęp do materiałów archiwalnych mogą się zwrócić również do nas inne podmioty, w tym osoby fizyczne – jednak gdy nie będziemy mieli prawnego obowiązku udostępnienia im dotyczących Pani/Pana materiałów archiwalnych, ewentualne udostępnienie nastąpi tylko za Pani/Pana zgodą, o którą wystąpimy w odrębnej korespondencji. Pani/Pana dane adresowe przekażemy również podmiotom świadczącym usługi pocztowe, by móc z Panią/Panem prowadzić korespondencję. W przypadku chęci uhonorowania Pani/Pana odznaczeniem, stosowne dane przekażemy Kancelarii Prezydenta RP.

Pani/Pana danych osobowych nie będziemy przekazywać tzw. procesorom, czyli innym podmiotom przetwarzającym dane w naszym imieniu

5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez 50 lat, co wynika z obowiązujących przepisów archiwalnych. Dokumentacja zawierająca dane osobowe po 50 latach zostanie poddana ekspertyzie archiwalnej, której celem jest wyselekcjonowanie dokumentacji kwalifikującej się do przechowywania wieczystego (kategoria A). Pozostała dokumentacja podlegająca ekspertyzie zastanie zakwalifikowana do brakowania, które zostanie przeprowadzone na podstawie zgody Archiwum Akt Nowych. W przypadku zmiany przepisów lub wytycznych organów publicznych uprawnionych do ich formułowania, powyższe okresy mogą ulec zmianie.

6) Ma Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania (poprawienia), usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.

7) Przepisy RODO obligują nas do poinformowania, że przysługuje Pani/Panu również prawo do wniesienia sprzeciwu – z przyczyn związanych z Pani/Pana szczególną sytuacją – wobec przetwarzania dotyczących Pani/Pana danych osobowych. Sprzeciw ten może dotyczyć danych przetwarzanych przez nas na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e RODO (czyli w celu ewentualnego uhonorowania Pani/Pana odznaczeniem) i po jego wniesieniu nie będziemy już przetwarzać Pani/Pana danych osobowych w tym celu, chyba, że wykażemy istnienie ważnych prawnie uzasadnionych podstaw do przetwarzania, nadrzędnych wobec interesów, praw i wolności osoby, której dane dotyczą, lub podstaw do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.

8) Przysługuje  Pani/Panu  prawo  wniesienia  skargi  do  Prezesa   Urzędu   Ochrony Danych   Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.

 

9) Podanie przez Panią/Pana danych jest warunkiem ustawowym – jeśli chce Pani/Pan, by Pani/Pana wniosek był rozpoznany, to podanie danych osobowych jest obowiązkowe, a ich niepodanie uniemożliwi Szefowi UdSKiOR przyznanie uprawnień wdowy/wdowca po kombatancie/osobie represjonowanej.

 

10) Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.

źródło: http://www.kombatanci.gov.pl

Wzór wniosku o nadanie Medalu Komisji Edukacji Narodowej

Wzór wniosku o nadanie Medalu Komisji Edukacji Narodowej:

 

 

WNIOSEK O NADANIE

Medalu Komisji Edukacji Narodowej

 

Dane ogólne

 

a)    imię i nazwisko

 

b)    imiona rodziców

 

 

 

 

 

a)    ……………………………………………………..

 

b)  ……………………………………………………..

2. Miejsce urodzenia

 

 

3. Data urodzenia
4. Miejsce zamieszkania

 

 

5. Miejsce pracy i stanowisko lub rodzaj wykonywanej działalności

 

 

…………………………………….          ………………………………………         ……………………..

( miejscowość )                              ( nazwa pracodawcy )                    ( stanowisko )

 

6. Wykształcenie ogólne

 

 

Specjalność

 

7. ……………………………………………………………………………………………………………………        ( imię, nazwisko i stanowisko służbowe lub funkcja osoby odpowiedzialnej za ścisłość ww. danych )

 

 

 

 

 

…………………………………….                                              ………………………….

( miejscowość i data )                                                               (podpis )

 

 

 

 

 

 

 

8. Uzasadnienie nadania Medalu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9. Organ przedstawiający wniosek ministrowi właściwemu do spraw oświaty i wychowania

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

……………………………                  ……………………………….                 ………………………                  ——————

( data )                           ( miejscowość )                   ( nazwa organu)             ( podpis )

 

 

 

 

 

 

Wzór wniosku o nadanie orderu – odznaczenia

Pobierz wzór wniosku o nadanie orderu – odznaczenia klikając poniżej:

 

 

Wzór wniosku o nadanie orderu – odznaczenia

ZGODA NA PUBLIKACJĘ / WYKORZYSTANIE WIZERUNKU

Ja niżej podpisany(a) ……………………………………………, zamieszkały(a) w …………………..…..,

przy ul. …………………………,

identyfikujący(a) się numerem PESEL …………………..………..…

wyrażam zgodę na nieograniczone czasowo wykorzystanie mojego wizerunku w

formie ……………………………………..

przez

………………………………………………….

w związku z (np. wykonywaniem obowiązków pracowniczych na podstawie umowy o pracę ) w celu: …………………………………………

 

Zostałem/am poinformowany/a, że podanie danych jest dobrowolne i przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawienia.

 

 

 

…………………………………………

(miejscowość, data)

  ………………………………………………

(czytelny podpis osoby wyrażającej zgodę)

 

Wniosek o wpis zastawu rejestrowego

Wniosek o wpis zastawu rejestrowego – pobierz wzór:

Wniosek o wpis zastawu rejestrowego

 

Wniosek o objęcie ubezpieczeniem społecznym rolników KRUS UD-5

POBIERZ KLIKAJĄC W NAZWĘ:

 

KRUS UD-5 Wniosek o objęcie ubezpieczeniem społecznym

Karta zgłoszenia kandydata na ławnika

ZAŁĄCZNIK do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości

z dnia 9 czerwca 2011 r.

KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA

UWAGA – KARTĘ ZGŁOSZENIA NALEŻY WYPEŁNIĆ DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

  1. Właściwa rada gminy*, do której następuje zgłoszenie kandydata na ławnika (wypełnia kandydat): …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

*Zgodnie z art. 158 § 1 pkt 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz. U. Nr 98, poz. 1070, z późn. zm.).

  1. Dane kandydata na ławnika /wypełnia kandydat/:

 

1

 

 Imię (imiona) i nazwisko

 

 

 

2

 

 Nazwiska poprzednio używane

 

 

 

3

 

 Imiona rodziców

 

 

 

4

 

 Data i miejsce urodzenia

 

 

 

5

 

 Obywatelstwo

 

 

 

6

 

 Numer PESEL

 

 

 

7

 

 NIP

 

 

 

8

 

 Miejsce zamieszkania, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat mieszka na terenie gminy

 

 

 

9

 

 Adres do korespondencji i dane kontaktowe (numer telefonu domowego, numer telefonu w miejscu pracy i ewentualnie adres e-mail)

 

 

 

10

 

 Wykształcenie i kierunek (np. wyższe ekonomiczne, średnie zawodowe – technik budowlany)

 

 

 

11

 

 Status zawodowy (np. pracownik, przedsiębiorca, emeryt, bezrobotny) oraz wskazanie, od ilu lat (miesięcy) w nim pozostaje

 

 

 

12

 

 Miejsce pracy lub prowadzonej działalności, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat jest zatrudniony lub prowadzi działalność gospodarczą na terenie gminy

 

 

 

13

 

 Doświadczenie w pracy społecznej (np. członkostwo w organizacjach społecznych)

 

 

 

 

14

 

 Motywy kandydowania na ławnika

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15

 

 Informacja o pełnieniu funkcji ławnika w poprzednich kadencjach

 

 

 

 

 

16  Informacja, do orzekania w którym sądzie (w sądzie okręgowym albo rejonowym) proponowany jest kandydat

 

 

 

 

 

17 Informacja, czy zgłaszany kandydat jest proponowany do orzekania w sprawach z zakresu prawa pracy wraz ze zwięzłym uzasadnieniem potwierdzającym szczególną znajomość spraw pracowniczych

 

(w razie braku miejsca w rubryce można dołączyć odrębną kartę)

 

 

  1. Dane podmiotu zgłaszającego kandydata na ławnika (wypełnia podmiot zgłaszający):

 

1

 

 Nazwa podmiotu i oznaczenie siedziby*

 

 

 

2

 

 Imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji

 

 

 

3

 

 Podpis osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji

 

 

 

4

 

 Nazwa i numer rejestru lub ewidencji, do których podmiot jest wpisany

 

 

 

5

 

 Dane teleadresowe do korespondencji: adres (jeżeli jest inny niż adres siedziby), telefon kontaktowy i adres e-mail

 

 

 

*    Prezes sądu wypełnia w części C wyłącznie rubrykę 1.

Stosownie do art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszej karcie zgłoszenia w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procedury wyboru ławników przez radę gminy oraz do czynności administracyjnych sądu związanych z organizacją pracy ławników.

      Wyrażam zgodę na kandydowanie i potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.

 

 

……………………………………………    ……………………………………………………..
miejscowość i data wypełnienia

 

 

 

 czytelny podpis kandydata na ławnika

 

 

Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.

 

 

 

 

……………………………………………..   ………………………………………………………………………………..
(miejscowość i data wypełnienia)

 

 

 

(czytelny podpis prezesa sądu albo osoby reprezentującej podmiot określony w art. 162 § 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, uprawnionej do zgłoszenia kandydata bądź jednego
z pięćdziesięciu obywateli zgłaszających kandydata)

 

POUCZENIE:

Zgłoszenie, które wpłynęło do rady gminy po upływie terminu określonego w art. 162 § 1 ustawy z dnia
27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, lub niespełniające wymagań formalnych, o których mowa w art. 162 § 2 – 5 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych i rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia 9 czerwca 2011 r. w sprawie sposobu postępowania z dokumentami złożonymi radom gmin przy zgłaszaniu kandydatów na ławników oraz wzoru karty zgłoszenia, pozostawia się bez dalszego biegu. Termin do zgłoszenia kandydata nie podlega przywróceniu. Kartę zgłoszenia wraz załącznikami (informacja z Krajowego Rejestru Karnego; oświadczenie kandydata, że nie jest prowadzone przeciwko niemu postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe; oświadczenie kandydata, że nie jest lub nie był pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także że władza rodzicielska nie została mu ograniczona ani zawieszona; zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia, stwierdzające brak przeciwwskazań do wykonywania funkcji ławnika; dwa zdjęcia; aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo odpis lub zaświadczenie potwierdzające wpis do innego właściwego rejestru lub ewidencji; lista osób zgłaszających kandydata) podmiot zgłaszający kandydata na ławnika lub kandydat, który nie został wybrany na ławnika, powinien odebrać w nieprzekraczalnym terminie 60 dni od dnia przeprowadzenia wyborów. W przypadku nieodebrania dokumentów w terminie wyżej wskazanym, dokumentacja zostanie zniszczona w terminie 30 dni.

Informacje zawarte w karcie zgłoszenia są jednocześnie wykorzystywane przez administrację sądu.

W razie zaistnienia jakichkolwiek zmian ławnik powinien je zgłosić do oddziału administracyjnego właściwego sądu.

Wniosek o rejestrację podmiotu w rejestrze przedsiębiorców – europejskie zgrupowanie interesów gospodarczych

Pobierz wniosek klikając w link:

Wniosek o rejestrację podmiotu w rejestrze przedsiębiorców – europejskie zgrupowanie interesów gospodarczych

Wzór wniosku do KRUS o skierowanie na rehabilitację leczniczą

Wzór wniosku do KRUS o skierowanie na rehabilitację leczniczą

Kliknij i pobierz:

 

Wzór wniosku do KRUS o skierowanie na rehabilitację leczniczą